Острый эпидидимит: этиология, клиника, лечение

ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит – воспаление придатка яичка.

Этиология и патогенез. Эпидидимит развивается преимущественно вследствие проникновения инфекции в придаток или гематогенным путем из очагов гнойной инфекции (ангина, фурункул, гидраденит, пневмония и др.), или каналикулярно, по семявыносящему протоку, при наличии воспалительного процесса в уретре или предстательной железе. Возможно развитие эпидиди-

мита после инструментальных (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры) и эндоскопических (уретроцистоскопия) вмешательств.

Гораздо реже причиной эпидидимита могут быть аномалии развития нижних мочевых путей (дивертикулы, клапаны задней уретры) и травмы органов мошонки.

Асептическое воспаление придатка яичка может развиться в результате избирательного накопления в нем амиодарона – препарата, используемого в кардиологической практике.

Патологическая анатомия. Придаток яичка уплотнен, резко увеличен за счет воспалительной инфильтрации и отека вследствие сдавливания кровеносных и лимфатических сосудов. Канальцы придатка расширены и заполнены слизис-то-гнойным содержимым. Семявыносящий проток утолщен, инфильтрирован, просвет его сужен. В воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (диферентит и фуникулит). Часто эпидидимит сочетается с воспалением яичка – орхитом. В таких случаях говорят об эпидидимоорхите.

Классификация эпидидимитов и орхитов следующая.

По этиологии:

специфический (туберкулезный, гонорейный, трихомонадный); неспецифический (бактериальный, вирусный, вызванный микоплазма-ми и хламидиями);

■ некротически-инфекционный (при перекруте и некротизации гидатид или яичка );

■ гранулематозный (вызванный семенной гранулемой);

■ посттравматический. По течению заболевания:

■ острый (серозный и гнойный);

Симптоматика и клиническое течение. Острый эпидидимит начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры тела до 40 °С с ознобами. Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа ее растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. При вовлечении в патологический процесс яичка (эпидидимоорхит) граница между ними перестает определяться. Обычно развивается реактивное гидроцеле. Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении, в связи с чем больные вынуждены находиться в постели. Вследствие несвоевременно начатой или неадекватной терапии острого эпидидимита заболевание может абсцедировать или перейти в хроническую форму.

Хронический эпидидимит характеризуется латентным течением. Болевые ощущения незначительны. Наличие узла или ограниченного уплотнения в головке придатка указывает на его гематогенное происхождение. При процессе в хвосте придатка следует искать связь с заболеванием уретры или инструментальным исследованием.

Диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки.

Определяется увеличенная и отечная соответствующая половина мошонки, кожа ее гиперемирована, складчатость сглажена. Придаток значительно увеличен, уплотнен, резко болезнен. При абсцедировании определяется флюктуация.

Появление симптоматической водянки подтверждают диафаноскопия и УЗИ. В анализах крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз позволяет трехстаканная проба мочи и ее бактериоскопи-ческое и бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по своей клинической картине иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Решающее значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка, наличие двустороннего поражения с образованием гнойных свищей мошонки.

Острый эпидидимит следует отличать от перекрута гидатид или яичка, требующих экстренного хирургического лечения, и новообразований яичка. Перекрут яичка характеризуется внезапным появлением сильных болей в соответствующей половине мошонки, отсутствием температурной реакции, гиперемии кожи мошонки и значительного увеличения придатка яичка. Новообразования яичка нередко развиваются в молодом возрасте. Яичко значительно увеличено в размерах, отсутствуют признаки воспалительного процесса. Уточнить диагноз помогают УЗИ органов мошонки и определение онкомаркеров в сыворотке крови.

Лечение. Больному с острым эпидидимитом показан постельный режим. Для обеспечения покоя воспаленного органа применяют суспензорий (тугие плавки), в первые 2-3 суток – местно холод.

Назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин – 200 мг/сут; ципрофлоксацин – 500 мг/сут; офлоксацин – 400 мг/сут; цефтриак-сон – 500 мг/сут). Местно применяют компрессы с 10-15% раствором димек-сида, электрофорез с йодистым калием, новокаином. Хорошо зарекомендовала себя магнитно-лазерная терапия.

После стихания воспалительного процесса назначают тепло на мошонку, диатермию, УВЧ.

При возникновении абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение – вскрытие и дренирование абсцесса, при массивном поражении органа выполняют эпидидимэктомию.

Прогноз при неспецифическом эпидидимите благоприятный при адекватном и своевременном лечении. В случае двустороннего хронического воспаления заболевание может осложниться экскреторным бесплодием.

ОРХИТ

Орхит – воспаление яичка.

Этиология и патогенез. Причины и течение заболевания такие же, как при остром эпидидимите. Из-за тесной взаимосвязи и взаимного расположения яичка и его придатка в патологический процесс нередко вовлекаются оба органа – развивается эпидидимоорхит.

Этиология неспецифического эпидидимита может быть вирусной. Вирусные инфекции чаще поражают яичко, а не его придаток. Прежде всего это имеет место при эпидемическом паротите, приводящем к тяжелому поражению паренхимы яичка с развитием бесплодия.

Патологическая анатомия. Анатомические изменения определяются степенью деградации канальцевой системы яичка. Снижается тургор, и нарастает гипотрофия паренхимы (вплоть до атрофии клеток Сертоли). В основе механизма развития патологического процесса лежит первичное повреждающее воздействие на ткань, приводящее к отеку, гибели тканей, нарушению проницаемости гемотестикулярного барьера. В связи с началом выработки аутоантител со временем может произойти нарушение процесса сперматогенеза и в здоровом яичке. Даже после ликвидации воспалительного процесса выработка аутоантител организмом продолжается.

Симптоматика и клиническое течение. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на внезапно возникающие боли в яичке, озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, увеличение яичка. Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении. Состояние больного ухудшается за счет интоксикации, температура тела остается высокой, появляются отечность и гиперемия кожи мошонки, исчезает ее сглаженность. При эпидемическом паротите орхит развивается на 3-10-й день заболевания или в первую неделю выздоровления. В 30 % случаев поражение носит двусторонний характер.

При вовлечении в патологический процесс придатка яичка (эпидидимоор-хит) граница между придатком и яичком перестает определяться. Развивается реактивная водянка оболочек яичка.

Диагностика. Данные анамнеза, подтверждающие травму или первичные заболевания, и клиническая картина способствуют правильной постановке диагноза. При изолированном поражении яичка придаток его не увеличен, семенной канатик утолщен, семявыносящий проток пальпируется отчетливо, без инфильтративных изменений.

УЗИ органов мошонки позволяет определить наличие реактивного гидроцеле, отечность паренхимы яичка, а при абсцедировании – гипоэхогенные участки.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический орхит следует дифференцировать с перекрутом, туберкулезом, опухолями яичка и ущемленной па-хово-мошоночной грыжей. Основными методами дифференциальной диагностики, как и при эпидидимите, являются специфические туберкулезные пробы, определение онкомаркеров и УЗИ органов мошонки.

Лечение. Консервативная терапия такая же, как при остром эпидидимите. При возникновении абсцесса яичка показано оперативное лечение – вскрытие гнойника и дренирование мошонки. При гнойном орхите, особенно у пожилых людей после операции на предстательной железе, целесообразно выполнить орхэктомию. При орхите паротидного генеза к общей противовоспалительной терапии добавляют глюкокортикостероиды (преднизолон – 20 мг/сут) и ацетилсалициловую кислоту (1,5 г/сут).

Прогноз при неспецифическом орхите благоприятный. Двусторонний орхит, особенно как осложнение инфекционного паротита у детей, может привести к бесплодию.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 3421 . Нарушение авторских прав

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ: этиопатогенез, диагностика, современные подходы к лечению и профилактике

Острые заболевания органов мошонки встречаются довольно часто и являются причиной госпитализации 4–5% всех урологических больных. В структуре экстренных урологических заболеваний доля острого эпидидимита колеблется от 4,6 до 10,2%. Более 25% мужчин на пр

Острые заболевания органов мошонки встречаются довольно часто и являются причиной госпитализации 4–5% всех урологических больных. В структуре экстренных урологических заболеваний доля острого эпидидимита колеблется от 4,6 до 10,2%. Более 25% мужчин на протяжении жизни переносят эпидидимит (П. М. Федорченко и соавт., 1985). В США ежегодно 600 тыс. обращений за врачебной помощью приходятся на долю пациентов, страдающих эпидидимоорхитом (Kaler, 1990). Наиболее часто (в 80% случаев) острым эпидидимитом заболевают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Острое воспаление придатка яичка у 90% больных носит изолированный характер, а у остальных 10% — поражается и яичко.

Острый эпидидимит нередко возникает после трансуретральных диагностических и лечебных мероприятий. Применение современных методов профилактики и усовершенствование способов стерилизации урологического инструментария не уменьшают частоту ятрогенных случаев острого эпидидимита, который осложняет послеоперационный период примерно у 8% больных, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу аденомы.

Острый эпидидимит, являясь ургентным урологическим заболеванием, требует незамедлительной диагностики и назначения адекватного лечения.

Несвоевременное или неадекватное лечение острого эпидидимита может привести к тому, что заболевание перейдет в хроническую стадию. Хронический эпидидимит, в свою очередь, становится причиной склеротических, дистрофических изменений в придатке яичка, нарушения проходимости семявыносящих протоков, вследствие чего развивается бесплодие [14]. По мнению М. Н. Зильбермана и соавт. (1984), от 40 до 70% случаев эпидидимоорхита заканчиваются атрофией яичка. Атрофия яичка и бесплодие могут развиваться не только при двустороннем хроническом эпидидимоорхите, но и при одностороннем, что объясняется иммунопатологическими процессами. Нарушение репродуктивной функции у больных, перенесших острый эпидидимит, представляет собой важную социальную проблему.

Острый эпидидимит является полиэтиологическим заболеванием. Данные о значении бактериальной инфекции при эпидидимитах носят крайне противоречивый характер. Одни авторы полагают, что основная роль в развитии острого эпидидимита принадлежит хламидиозу и микоплазменной инфекции. В последнее время все чаще упоминаются условно-патогенные и внутрибольничные штаммы микроорганизмов — кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и др. (K. A. Papadakis, 1997; B. Kashiwagi, 2000). В ходе исследований, проведенных В. Л. Мироновым (2003) с применением передовых, высокотехнологических бактериологических методов этиологический агент острого эпидидимита удалось выявить у 75% обследованных больных. При этом у мужчин моложе 45 лет преимущественное значение в этиологии острого эпидидимита имели инфекционные агенты, передающиеся половым путем (хламидии, микоплазмы и др.), в 25% случаев обнаруживалась условно-патогенная микрофлора, а у подавляющего большинства больных наблюдалось сочетание двух вышеуказанных видов микроорганизмов. У пациентов старшей возрастной группы выявляется как сапрофитная микрофлора в виде стафилококков (Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus saprophyticus), так и грамотрицательная микрофлора, которой ученые придают все большее значение.

В патогенезе острого эпидидимита определенная роль принадлежит транзиторным иммунологическим нарушениям: угнетению факторов клеточного иммунитета, что свидетельствует о переходе серозного воспаления в деструктивный процесс; значительному повышению концентрации IgG; появлению спермальных агглютинирующих антител, относящихся к классу IgG и IgM, иммуномобилизирующих антител, связывающих С3 компонент комплемента; и др. [6, 9].

В литературе нет единого мнения относительно того, как инфекция проникает в придаток яичка. Часть исследователей считает, что возможен лишь интраканаликулярный путь инфицирования, другие признают только гематогенный и лимфогенный пути, третьи, составляющие большинство, утверждают, что инфицирование придатка яичка может происходить гематогенным, лимфогенным и интраканаликулярным способами.

Причинами острого эпидидимита как воспалительного осложнения трансуретральных операций по поводу аденомы простаты являются хроническая инфекция мочевых путей, сопутствующий бактериальный хронический простатит и внутрибольничная инфекция, распространенность которой в урологии достигает 44%.

Штаммы, вызывающие инфицирование мочевых путей, представлены в основном грамотрицательной микрофлорой с высокой вирулентностью, обладающей резистентностью к большинству антибактериальных препаратов [16]. Формирование антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов происходит прежде всего за счет многократного, зачастую бесконтрольного применения антибактериальных препаратов урологическим больным в амбулаторных и стационарных условиях.

Имеется также прямая зависимость развития ятрогенных острых эпидидимитов от применения катетеризации мочевого пузыря и длительности его дренирования уретральным катетером после операций.

Постоянный уретральный катетер в 30–80% случаев играет роль входных ворот для госпитальных инфекций, а катетеризация мочевого пузыря приводит к бактериурии у 28–69% больных. У пациентов с постоянным уретральным катетером показатель распространенности бессимптомной бактериурии приближается к 100% (Н. А. Лопаткин, Т. С. Перепанова, 1998). Частое применение постоянных уретральных катетеров не только в урологических отделениях, но и в отделениях интенсивной терапии и реанимации, хирургических, терапевтических с последующим развитием «катетер-ассоциированной» инфекции мочевых путей делают проблему госпитальной инфекции мочевых путей чрезвычайно актуальной [1].

Высокая чувствительность ткани яичка и его придатка к повреждающим факторам, возникающим в результате инфекционно-воспалительного процесса, требует того, чтобы обследование больных и их лечение проводились в кратчайшие сроки. По мнению большинства авторов, диагностика острого эпидидимита в связи с наружным расположением яичек и их придатков не представляет трудности и основывается в большинстве случаев на жалобах больного, данных осмотра и пальпации органов мошонки. Однако эти методы исследования являются весьма субъективными, и определить стадию воспалительного процесса только на основании полученных таким образом данных не всегда возможно. Ультразвуковое исследование мошонки с применением допплеровского картирования (Aloka, B-K Medical, General Electric, Hitachi, Fukuda) позволяет быстро, безопасно, без вреда для здоровья больного и с высокой точностью диагностировать острый эпидидимит и уточнить стадию воспалительного процесса [13]. Авторы большого количества работ, посвященных этому вопросу, подчеркивают актуальность, необходимость и преимущества ультразвукового исследования и допплеровского картирования, как методов, позволяющих выявить очаги деструкции и тем самым определить дальнейшую тактику лечения [12].

Для лечения острого эпидидимита разработано множество различных подходов и способов, как консервативных, так и хирургических. Одни авторы подчеркивают преимущества радикальных методов лечения — гемикастрации, другие — убедительно демонстрируют положительные аспекты консервативных методов лечения [10]. Общепринятой на сегодняшний день является консервативно-выжидательная тактика [5]. Она сводится в основном к достижению наибольшей концентрации антибактериальных препаратов в очаге воспаления, обеспечению покоя путем иммобилизации мошонки (подвешивания), проведению противовоспалительной терапии, использованию новокаиновой блокады, местному применению холода на ранних стадиях заболевания, иммунокоррегирующей терапии [2]. Н. А. Лопаткин (2002) рекомендует назначать физиотерапию только после уменьшения активности воспалительного процесса. Антибактериальные средства, учитывая этиологию эпидидимита, по-прежнему занимают основное место в комплексном лечении больных. Однако действие антибиотиков на организм человека, особенно при длительном их использовании, носит двойственный характер [9, 15].

M. Ludwig и соавторы (1997) в эксперименте на крысах определили высокую проницаемость спарфлоксацина в ткани яичка и его придатка, что позволило рекомендовать антибиотики фторхинолонового ряда (спарфлоксацин, пефлоксацин) как препараты выбора при эмпирическом лечении острого эпидидимита. К антибиотикам первого ряда в лечении острого эпидидимита, вызванного госпитальными штаммами микроорганизмов (синегнойная палочка, энтеробактер, кишечная палочка, протей), относятся цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин), монобактамы (азтреонам) и фторхинолоны (спарфлоксацин, пефлоксацин). Препаратами резерва являются цефтазидим (кефадим, фортум, цефзид), обладающий наибольшей активностью в отношении синегнойной палочки, и новые антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем).

Читайте также:  Как восстановить тестостерон: правильное питание, нагрузки, лечение

С одной стороны, неоправданно длительная консервативная терапия, проводимая у больных с острым эпидидимитом, может привести к развитию гнойно-деструктивных осложнений, требующих выполнения органоуносящих хирургических вмешательств — эпидидимэктомии или орхоэпидидимэктомии. С другой — чрезмерная хирургическая активность влечет за собой дополнительный травматизм, увеличивает затраты на лечение, приводит в дальнейшем к снижению фертильности. В последние годы появились работы, авторы которых активно пропагандируют тактику раннего оперативного вмешательства при остром эпидидимите [1]. Есть исследователи, которые рекомендуют проводить хирургическую ревизию органов мошонки при всех случаях так называемой «острой мошонки». Некоторые авторы во всех случаях острого эпидидимита с целью декомпрессии придатка яичка предлагают осуществлять эпидидимотомию и дренирование мошонки. О высокой эффективности органоуносящей операции можно судить на основании быстрой нормализации температуры тела, показателей крови, улучшения самочувствия, сокращения койко-дней и отсутствия рецидивов [9]. Результаты оперативного лечения обнадеживают в плане исхода заболевания, однако отдаленные результаты еще недостаточно изучены, поэтому не всегда ясен прогноз в отношении сохранения фертильности пациентов, социоэкономических последствий [4]. Показания к оперативному вмешательству и его объем при острых эпидидимоорхитах до сих пор остаются предметом дискуссий. По нашему мнению, абсолютным показанием к оперативному вмешательству служат только гнойно-деструктивные формы эпидидимоорхита.

В НИИ урологии МЗ РФ успешно и широко применяется непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови в комбинированном лечении острого эпидидимита. НЭХО крови заключается во внутривенном введении 0,06% раствора гипохлорита натрия, обладающего поливалентным действием: дезагрегационным, антикоагулянтным, антигипоксическим, бактерицидным эффектами, способностью стимулировать клеточный иммунитет и фагоцитоз, коррегировать метаболический ацидоз (Ф. Шакир и соавт., 2004).

Профилактика острого эпидидимита заключается в первую очередь в ведении здорового образа жизни, своевременном и адекватном лечении инфекционных (гнойных) заболеваний в других органах. Юноши должны знать о необходимости заниматься спортом (легкая атлетика, плавание, лыжи, бадминтон) и лечебной физкультурой, о вреде чрезмерных занятий онанизмом. Среди взрослого населения следует настойчиво пропагандировать упорядочение половых сношений, избежание половых эксцессов, недопустимость случайных половых связей, чреватых многочисленными инфекциями, передающимися половым путем и лежащими в основе большинства заболеваний мужских половых органов. Профилактика рецидивов острого эпидидимита заключается в дальнейшем динамическом наблюдении за пациентом после завершения курса лечения: 1 раз в 6 мес в течение 3 лет необходимо консультироваться у врача-уролога. При посещении врача обязательно проводятся УЗИ мочеполовых органов, общий анализ мочи и секрета простаты. Дополнительные лечебные мероприятия определяются в ходе контрольных осмотров врачом-урологом. Важное значение в своевременном распознавании этого заболевания и его рецидивов имеет диспансерное посещение врача-уролога здоровыми лицами, в первую очередь мужчинами старше 40 лет.

Основным условием ликвидации внутрибольничной инфекции и профилактики ятрогенных случаев острого эпидидимита при трансуретральных вмешательствах является соблюдение правил асептики и антисептики. Наиболее важны адекватная стерилизация инструментария, предпочтение должно отдаваться использованию одноразовых инструментов. Медицинскому персоналу необходимо уделять особое внимание правилам стерилизации инструментария, неоднократно использующегося в течение рабочего дня.

Однако важная роль в профилактике острого эпидидимита принадлежит адекватной антибактериальной терапии, в том числе после трансуретральных инструментальных вмешательств и операций.

Рекомендуется удалять уретральные катетеры в максимально ранние сроки после операции. Герметичные дренажные системы не только обеспечивают стерильность мочевых путей, но и позволяют избежать перекрестной контаминации среди пациентов. Применение дренажных сумок не только удобно для больных и медицинского персонала, но и предотвращает развитие реинфекции и разливание мочи.

Важным методом профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при осуществлении эндоскопических операций является широкое применение местной профилактики специальными гелями, содержащими бактерицидные и бактериостатические компоненты.

Другим направлением профилактики послеоперационных эпидидимоорхитов является резекция семявыносящих протоков — вазорезекция. Вопрос о выполнении вазорезекции при операциях на предстательной железе до настоящего времени широко дискутируется. Целесообразность вазорезекции как профилактического мероприятия, снижающего частоту послеоперационных эпидидимоорхитов, подвергается в настоящее время сомнению, так как их возникновение не зависит от предварительно произведенной вазорезекции. Кроме того, двустороннюю вазорезекцию нельзя применять у мужчин, стремящихся сохранить функцию деторождения после операции [7, 8].

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время большую актуальность приобретает профилактическое направление в медицине в целом и в частности при данном заболевании, так как хорошо известно, что болезнь легче предупредить, чем проводить продолжительное лечение, требующее больших затрат.

Литература
  1. Белородов В. Б. Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний в отделениях реанимации и интенсивной терапии// Инфекция и антимикробная терапия. — 2000. — Том 2. — №1. — С. 4-13.
  2. Борис Ю. В., Качоровский Б. В., Логинский В. Е. Иммунный статус больных при остром и хроническом эпидидимите// Урология-нефрология. — 1996. — № 5. — С. 41–44.
  3. Голубчиков В. А., Дубровин В. Н. О целесообразности вазорезекции как профилактики орхоэпидидимита после аденомэктомии/ Всероссийское научное общество урологов. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 177–178.
  4. Калинина С. Н. Половая функция у мужчин, перенесших острый эпидидимит и леченных оперативным путем: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Л., 1991.
  5. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии/ Под ред. акад. РАМН Н. А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998. — С. 400–446.
  6. Миронов В. Л. Методы лабораторного исследования в этиологии острого эпидидимита // Урология. — 2003. — № 4. — С. 36–41.
  7. Пушкарь Д. Ю. Гнойно-воспалительные осложнения после открытых урологических операций/ Всероссийское научное общество урологов. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 109–120.
  8. Сафонов И. А., Коршунов А. В., Хлебов О. П. Острый эпидидимит в послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией простаты/ Всероссийское научное общество урологов. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 220.
  9. Урашев А. С. Этиопатогенетическая диагностика и тактика лечения эпидидимоорхита: Автореф. Дис. . — Алма-Аты, 1999.
  10. Чижов В. А. Пути оптимизации лечения больных острым эпидидимоорхитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.
  11. Шакир Ф. Непрямое электрохимическое окисление крови в профилактике и лечении острого эпидидимита: дис. . канд. мед. наук. — М., 2004.
  12. Chen X.Y., Long W., Fu W. J. [Diagnostic value of high frequency color Doppler ultrasonography for epididymitis] Zhonghua-Nan-Ke-Xue. — 2002. — Vol. 8 (2). — P. 115–116.
  13. Komori K., Ikegami M., Iwasaki A., Kajikawa J., Kishimoto T. [Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of the acute scrotum] Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi. — May, 2000. — Vol. 91 (5). — P. 506-513.
  14. Larousse medical en 4 volumes. Volume 2 p 359 et volume 3 p 729. (c) Larousse. — Paris, 1995.
  15. Lau P., Anderson P.A., Giacomantonio J. M., Schwarz R. D. Acute epididymitis in boys: are antibiotics indicated? Br-J-Urol. — May, 1997. — Vol. 79 (5). — P. 797-800.
  16. Wullt B., Bergsten G., Samuelsen M., Svanborg C. «Significant bacteriuria» — bacterial virulence decides the threshold// European urology. — January, 2002. — Vol. 1. — № 1. — Р. 178.

А. А. Камалов, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Бешлиев, доктор медицинских наук
Ф. Шакир, кандидат медицинских наук
НИИ урологии, Москва

23. Эпидидимит

Эпидидимит – воспаление придатка яичка – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний половых органов у мужчин. Чаще всего эпидидимитом заболевают мужчины в период наибольшей половой активности в возрасте 20—50 лет.

Этиология. Этиология-инфекционная, чаще всего источником инфекции являются неспецифическая бактериальная флора, гонорея, трихомонадная инвазия, малярия, бруцеллез, редко – туберкулез, сифилис. Одновременно поражается предстательная железа, иногда семенные пузырьки, мочеиспускательный канал. В воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, само яичко, семявыносящий проток. Провоцируют воспалительный процесс травма мошонки, переохлаждение, физическое напряжение, верховая езда, мастурбация, прерванные половые сношения, половые излишества. Инфекция в придаток яичка чаще проникает гематогенно, реже – по лимфатическим путям, по просвету семенных путей и контактным путем из пораженного яичка.

Воспалительный процесс по характеру делится на острый, подострый и хронический эпидидимит. Хронический эпидидимит является результатом перенесенного ранее острого или подострого.

Клиника. Острый эпидидимит начинается остро с повышения температуры тела, сильными болями, резким увеличением и уплотнением придатка, покраснением и отеком кожи мошонки. Часто наблюдаются одновременное вовлечение в воспалительный процесс семявыносящего протока и оболочек яичка с выпотом в их полость (водянка оболочек яичка), реже – поражение яичка. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Соответствующее лечение острых явлений способствует их стиханию, но увеличение и уплотнение придатка яичка сохраняется еще длительное время. Подострый эпидидимит характеризуется менее бурным началом, умеренными болями, субфебрильной температурой тела, течение процесса более медленное. Во время хронического эпидидимита наблюдаются нормальная температура тела, незначительные боли, умеренное увеличение и уплотнение придатка с равномерной консистенцией, с гладкой поверхностью, придаток четко отграничивается от яичка.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах больных, результатах осмотра и пальпации, при хроническом и рецидивирующем эпидидимите определенную диагностическую информацию представляет биопсия придатка яичка, экскреторная урография, исследование семенной жидкости. Проведение дифференциального диагноза осуществляют во время туберкулеза и опухоли придатка, опухоли яичка. Проводят серологические пробы при подозрении на сифилис. Для туберкулеза придатка характерно специфическое поражение предстательной железы, семявыносящего протока, раннее абсцедирование с образованием свищей на коже мошонки и обнаружение микобактерий в свищевом отделяемом, урографическая картина соответствует туберкулезному поражению почек.

Лечение. Целью лечения при остром эпидидимите является устранение болей, борьба с инфекцией, предупреждение абсцедирования. Больные в это время нетрудоспособны. Рекомендуют постельный режим, иммобилизацию мошонки с помощью суспензория. До затихания острых явлений показано половое воздержание, диета с исключением острых блюд, экстрактивных веществ, алкоголя. Назначают антибиотики широкого спектра действия; при остро возникшей водянке оболочек яичек для эвакуации жидкости показана пункция. Используют новокаиновую блокаду семенного канатика, до стихания острых явлений на мошонку помещают холод. Абсцесс придатка требует его хирургического вскрытия и дренирования, у пожилых людей иногда приходится выполнять удаление придатка. Лечение хронического неспецифического эпидидимита зависит от его причины. При переходе острого процесса в хронический продолжают антибактериальную терапию в сочетании с рассасывающей терапией, при неэффективности консервативного лечения производят удаление придатка яичка. Назначают также лечение сопутствующего простатита и везикулита.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

По какой причине возникает острый эпидидимит

Мужчины страдают от различных заболеваний мочеполовой системы. Особое место занимает острая патология, которая в общей структуре причин госпитализации занимает примерно 4-5%. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний мужских половых органов является острый эпидидимит. Его доля среди острой патологии составляет от 4 до 10%. Данный недуг наблюдается у лиц любого возраста, но чаще в период жизни от 20 до 40 лет. Большое значение имеет то, что воспаление придатка яичка опасно своими осложнениями. Наиболее серьезным из них является мужское бесплодие.

Все дело в том, что придатки яичек являются местом созревания сперматозоидов, и при остром или хроническом воспалении сперматогенез может нарушаться. Кроме того, придатки непосредственно связаны с семенниками, поэтому патологический процесс может затрагивать сами семенники. В результате всего этого возникает орхит. Острый эпидидимит может вызывать дискомфорт, болевые ощущения у мужчин и другие симптомы, которые в значительной степени нарушают качество жизни. Страдает и сексуальная сфера, что имеет большое значение для лиц мужского пола. Рассмотрим подробно, что представляется собой острый эпидидимит, какова этиология, клиника и лечение данной патологии.

Определение эпидидимита

Что же такое эпидидимит? Это воспаление придатка яичка. Воспаление способно протекать в острой или хронической форме. В первом случае имеют место различные симптомы, тогда как хроническое течение может протекать незаметно для больного мужчины или же со скудной симптоматикой. Что представляют собой придатки яичка? Это парный орган, который имеется с левой и с правой стороны мошонки. Он располагается позади яичка. Придатки имеют вид тонкой трубки (протока), которая может достигать в длину 6 и более метров.

Данный проток свернут в небольшое образование. Основная функция его — накопление, созревание мужских половых клеток. Придаток состоит из трех основных частей: головки, тела и хвоста. Придатки не только являются хранилищем сперматозоидов, они обеспечивают их питание. Важно, что с другой стороны придатки соединяются с семявыводящими протоками. От них проходит путь до простаты и уретры. Таким образом, инфекция очень часто попадает в данный орган из уретры ретроградно.

Этиология острого воспаления придатков

Острое воспаление, особенно в сочетании с орхитом, возникает по различным причинам. Практически всегда острый эпидидимит и орхит возникают при проникновении в придатки различных микроорганизмов. Инфекционный агент может проникать в орган различными путями: нисходящим и восходящим. В первом случае наибольшее значение имеют такие микроорганизмы, как кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей, клебсиелла и другие.

Данные микроорганизмы относятся к условно-патогенным, так как в норме могут присутствовать в организме.

Что же касается восходящей инфекции, то в данном случае наибольшее значение имеют заболевания, передающиеся половым путем. К ним относится гонорея, хламидиоз, трихомоноз и другие. Они являются основным этиологическим фактором эпидидимита и орхита, на которые приходится около 80% всех случаев заболевания. Половой путь заражения больше характерен для молодых, сексуально активных лиц. С возрастом все большее значение приобретает кишечная палочка. Эпидидимит способны вызвать микобактерии туберкулеза, различные микроскопические грибки. У детей воспаление придатков возможно после перенесенного паротита.

Предрасполагающие факторы

Эпидидимит и орхит могут развиться на фоне различной патологии. Фактором риска является наличие уретрита или цистита, осложнением которых может стать эпидидимит. Придатки могут поражаться при осложненном течении туберкулеза, бруцеллеза. В очень редких случаях этиологическим фактором может выступать ретроградный заброс мочи при занятии любовью, когда переполнен мочевой пузырь. В этом случае имеет место химический эпидидимит. Воспалительный процесс в придатках может спровоцировать прием некоторых лекарственных препаратов, например «Амиодарона». Это средство, используемое при сердечной патологии.

Читайте также:  Анализ на тестостерон: определение, описание, норма

Провоцирующими факторами возникновения эпидидимита являются переохлаждение, травматические повреждения яичка или придатков, гиподинамия, пренебрежение правилами личной гигиены, нарушение оттока мочи в результате аденомы простаты или другой патологии. Инфекционный агент может быть занесен в результате медицинских манипуляций, например, при катетеризации. Немаловажно и то, что воспаление придатков часто возникает после проведения стерилизации мужчины, при этом половые клетки накапливаются в придатках и провоцируют воспаление. Определенное значение имеет злоупотребление спиртными напитками, частые заболевания верхних дыхательных путей, варикозное расширение вен, такие заболевания, как геморрой, проктит.

Патогенез воспаления и морфологические изменения

Острый эпидидимит и орхит развиваются в результате проникновения инфекции. В большинстве случаев бактерии, вирусы и другие микроорганизмы проникают в ткань придатка через мочевыводящие пути. Это наблюдается при проведении медицинских манипуляций. Реже возбудитель поступает в придатки через кровь. В первом случае имеет место ятрогенный эпидидимит. Он чаще возникает у лиц с хронической патологией, находящихся на лечении в стационаре. Большое значение в патогенезе заболевания имеет снижение резистентности организма.

В начале развития острого эпидидимита или орхита наблюдается клеточное воспаление. Оно появляется в семявыводящем протоке и очень быстро распространяется до нижнего края придатка семенника. В ходе развития заболевания угнетается клеточное звено иммунитета, начинает вырабатываться Ig G в высоких концентрациях, а также различные антитела. Эпидидимит, как и орхит, способен вызвать отечность органа. В острую фазу наблюдается уплотнение придатка яичка. Патологическая картина включает в себя наличие небольших абсцессов на разрезе органа, серозной жидкости. Семенной канатик может утолщаться. Если поражаются сами половые железы (развивается орхит), то они могут увеличиваться в размерах в результате застоя семенной жидкости.

Проявления острого эпидидимита

Острое воспаление придатка, как и орхит, характеризуется множеством симптомов. Мужчины с острым эпидидимитом предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в области мошонки. Появляется тупая боль, которая может иррадиировать в промежность или паховую область. Боли увеличиваются при движении человека. Интересно, что в ряде случаев боль в начале воспаления локализуется в нижней части живота или в боку, так как сперва поражаются семявыводящие каналы. Иногда у больных может повышаться температура, появляется озноб. При пальпаторном исследовании выявляется повышенная чувствительность придатка, отечность. Если по мере прогрессирования воспаления развивается орхит, то наблюдается покраснение соответствующей половины мошонки.

Орхит может спровоцировать развитие гидроцеле. В более тяжелых случаях больных беспокоят выделения из уретры. При остром эпидидимите все клинические проявления исчезают примерно через неделю. При этом инфильтрат исчезает, а на его месте наблюдается рубцевание. Если не было проведено адекватное лечение, то острая стадия переходит в хроническую. Нередко может наблюдаться аутоагрессия на собственные ткани придатка. Все это может стать причиной развития бесплодия у мужчины. Острое воспаление может вызвать осложнения.

Среди них важное значение имеет некроз ткани яичка. Это наблюдается при нарушении кровотока. Признаком эпидидимита является увеличение размеров придатков. В некоторых случаях нарушается процесс выделения мочи. Наблюдается боль при испускании мочи. В ней могут быть заметны следы крови. Характерен такой признак, как поллакиурия (частое мочеиспускание). У мужчин может быть нарушена и половая функция. Нередко в семенной жидкости появляется кровь. Во время семяизвержения имеет место боль. Все это нарушает сексуальную жизнь мужчины, снижает его либидо.

Диагностика эпидидимита

Острый эпидидимит, особенно в сочетании в орхитом, должен быстро диагностироваться. Большое внимание уделяется сбору анамнеза жизни и заболевания. Ценность для врача имеют данные о недавно перенесенных заболеваниях мочеполовой системы. Это может быть уретрит, цистит, инфекции, передаваемые половым путем. ИППП являются основным фактором риска воспаления придатков и развития орхита. Расспрос больного мужчины очень важен, так как не всегда пациент охотно рассказывает о своей сексуальной жизни. Для пожилых людей наибольшее значение в развитии эпидидимита играют хронические заболевания.

Врач обязательно должен осмотреть больного, провести пальпацию мошонки, выявить наличие болезненности придатков, отечность. Немаловажное значение имеют сопутствующие симптомы. Окончательный диагноз воспаления придатков вместе с орхитом может быть поставлен только после оценки результатов лабораторных и инструментальных исследований. Они включают в себя взятие мазков из уретры, посев мочи для выделения возбудителя инфекции, УЗИ, сканирование мошонки. Большое значение имеют тесты на гонорею и хламидийную инфекцию. Проводятся общие анализы крови и мочи.

Анализ крови способен выявить лейкоцитоз. Для обнаружения возбудителя в биологическом материале в настоящее время используется такой метод, как полимеразная цепная реакция. Она способна выявить участки ДНК возбудителя. С помощью УЗИ можно исключить перекрут яичка. Реже используются такие методы, как КТ или МРТ. Они позволяют исключить схожие по симптоматике заболевания мочеполовой системы.

Медикаментозная терапия

Как уже было сказано выше, воспаление развивается на фоне распространения микроорганизмов. Для лечения с этой целью используются антибактериальные препараты. Курс лечения составляет не менее 10 дней. Установлено, что препараты из группы фторхинолонов хорошо проникают в ткани яичка, в том числе в его придатки, поэтому они являются препаратами выбора при терапии эпидидимита. В ситуации, когда заболевание вызвано госпитальными штаммами микроорганизмов, то предпочтительнее использовать средства из группы цефалоспоринов 3 поколения, такие как «Цефтриаксон», «Цефотаксим». Кроме того, можно применять аминогликозиды, монобактамы. Из группы фторхинолонов применяются «Пефлоксацин», «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин».

Лечение зависит и от возраста больного. Для лиц моложе 40 лет лечение включает в себя использование препарата «Доксициклин» и «Цефтриаксон». Для мужчин в возрасте старше 40 лет или тех, кто практикует анальный секс, препаратами выбора являются «Бактрим» и фторхинолоны. В ситуации, когда причина эпидидимита и орхита в половой инфекции, то партнеры больного мужчины тоже должны быть подвергнуты исследованию и лечению. Медикаментозное лечение включает в себя использование иммуномодуляторов, препаратов из группы НПВС.

Дополнительные методы лечения

Терапия эпидидимита и орхита должна быть комплексной и включать не только использование лекарственных препаратов. Больным назначается постельный режим, это очень важно при остром течении заболевания. Требуется обеспечить покой мошонке, придав ей возвышенное положение. Для уменьшения болевого синдрома используется ношение тугого нижнего белья. На ранней стадии острого воспаления можно использовать местные холодные компрессы. Важное место в лечении занимает физиотерапия. Необходимо помнить, что она проводится только в период уменьшения воспалительного процесса.

Дополнительным способом лечения острого эпидидимита и орхита является электрохимическое окисление непрямого типа. Оно предполагает введение гипохлорита натрия, что, в свою очередь, нормализует кровообращение, поступление кислорода в ткани яичка, повышает фагоцитоз, стимулируя тем самым иммунитет. Гипохлорит натрия предупреждает ацидоз и оказывает бактерицидный эффект.

При наличии серьезных осложнений (гнойно-деструктивных процессов, некроза) проводится радикальное лечение. Оно предполагает проведение операции по удалению придатка или его части. Для наиболее быстрого излечения от орхита или острого эпидидимита важен физический покой. Больной на время должен отказаться от секса.

Профилактические мероприятия и возможные осложнения

Профилактика эпидидимита и орхита предполагает ведение здорового образа жизни: отказ от курения, употребления большого количества алкоголя, активизацию двигательного режима. Большое значение имеет предупреждение ИППП. Для этого необходимо с осторожностью выбирать половых партнеров, не вступать в сексуальные отношения без использования презервативов. Чтобы избежать воспаления придатков и орхита, требуется своевременно диагностировать и лечить заболевания мочеполовой системы, в частности, уретрит и цистит. При появлении первых признаков патологии необходимо сразу обращаться к врачу.

Для профилактики рецидивов острого эпидидимита важно устранить все провоцирующие факторы. Курс лечения должен быть полным. Мужчина по возможности должен периодически проходить обследование, включающее общие анализы, УЗИ органов таза. После лечения должно проводиться динамическое наблюдение за пациентом. Острый эпидидимит и орхит опасны своими осложнениями.

К ним относится нагноение с последующим образованием абсцесса, гангрена, сепсис, бесплодие.

Заключение, выводы, рекомендации

Таким образом, эпидидимит — это воспаление придатка яичка, которое развивается на фоне какой-либо инфекции. Возбудитель может проникать в ткань различными путями. Эпидидимит чаще всего является осложнением другой патологии мочеполовой системы, поэтому так важно определить истинную причину заболевания. Эпидидимит может спровоцировать орхит. Очень важно, что придаток является ценным органом, который участвует в половой функции у мужчины. При его воспалении может нарушаться сексуальная функция, что в некоторых случаях приводит к бесплодию.

Симптомы эпидидимита различны. Практически всегда, наряду с болью и припухлостью, наблюдаются нарушения выведения мочи. Острая стадия протекает более выражено, нежели хроническая. На сегодняшний день основным методом лечения является комплексная, консервативная терапия, направленная на устранение этиологического фактора. Она включает в себя противомикробные препараты, физиотерапию, ограничение физической активности, коррекцию иммунитета. Показанием к оперативному вмешательству является наличие осложнений.

Прогноз зависит от своевременности обращения больного к врачу и от правильности терапии. В большинстве случаев острый эпидидимит лечится благополучно. Важное место занимает профилактика воспаления придатков.

Эпидидимит

Эпидидимит – это воспалительный процесс в придатке яичка. Данная урологическая патология редко встречается в изолированном виде и обычно сочетается с орхитом, уретритом. Основные симптомы включают боль в паховой области, припухлость, температурную реакцию. Дизурические расстройства и выделения из уретры в некоторых случаях предшествуют появлению острого эпидидимита. Диагностика основана на физикальном осмотре, пальпации, УЗИ, ПЦР-анализах для выявления ИППП. Лечение подразумевает проведение антибактериальной терапии с учетом возбудителя, назначение НПВС, физиотерапии. При гнойных осложнениях выполняют операцию.

МКБ-10

Общие сведения

По данным исследований в области клинической урологии, с эпидидимитом сталкивается каждый пятый мужчина в возрасте 18-50 лет, у детей данная патология встречается реже. Основная роль структур придатка яичка (головки, тела и хвоста) – обеспечение условий для созревания, накопления и транспортировки сперматозоидов. Запущенный двусторонний эпидидимит за счет спаечных процессов и облитерации протоков приводит к обструктивной форме мужского бесплодия (билатеральное поражение придатков выявляют у 10%). В год регистрируется около 600 тыс. новых случаев воспаления придатка яичка. В зоне риска находятся мужчины, практикующие беспорядочные половые связи, возрастные пациенты после оперативных вмешательств на органах мочеполовой сферы.

Причины эпидидимита

Основная причина – проникновение в придаток яичка специфических или неспецифических возбудителей с развитием воспаления. Основным предрасполагающим фактором считается снижение реактивности иммунной системы на фоне генерализованной инфекции, при прохождении химио- и лучевой терапии, приеме гормонов, переохлаждении, хроническом алкоголизме и употреблении наркотиков. Условия, которые часто вызывают эпидидимит:

  • Хронические урологические заболевания. Персистирующее воспаление в простате, мочевом пузыре, везикулах является ведущей причиной вовлечения в процесс придатка яичка. Чаще возбудитель неспецифической инфекции – кишечная палочка. Кроме этого, эпидидимит может вызвать нарушение оттока мочи, обусловленное гиперплазией простаты, стриктурой уретры, уронефролитиазом. У детей до года патологию инициируют врожденные аномалии строения органов мочеполовой сферы.
  • Специфические инфекции. В эту группу входят заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз, трихомониаз), которые наиболее часто встречаются у сексуально активных мужчин. У подростков эпидидимит может развиться как осложнение вирусного паротита, ветряной оспы. Специфическое поражение придатка яичка происходит при инфицировании палочкой Коха и является одним из проявлений мочеполового туберкулеза.
  • Урологические вмешательстваи травмы. Эпидидимит могут спровоцировать операции по поводу варикоцеле, паховой грыжи, обструкции эякуляторных протоков. Благоприятные условия для размножения микрофлоры создают катетеризация, бужирование, функционирующая цистостома. Эпидидимит может проявиться после уретроцистоскопии, цистолитотрипсии или стентирования мочеточника.
  • Прочие состояния. Другие инфекции, например, бруцеллез, ЦМВ, бластомикоз приводят к поражению придатка яичка у лиц с иммуносупрессией. К воспалению предрасполагает врожденный или приобретенный уровезикальный рефлюкс. Острый эпидидимит диагностирует у пациентов с синдромом Бехчета и пурпурой Шенлейн-Геноха как часть системного воспалительного процесса. Эпидидимит на фоне приема амиодарона встречается у 3-11% пациентов.

Патогенез

Пути инфицирования при эпидидимите: восходящий (при первоначальном развитии острого уретрита), гематогенный и лимфогенный (из очагов воспаления в соседних органах или из отдаленных структур – миндалин, кариозных зубов и пр.), секреторный (при первичном вирусном орхите) и каналикулярный.

Изначально происходит инфильтрация межуточной ткани придатка яичка, отек и утолщение его оболочки, что обусловлено усиленной экссудацией. Нарушение кровообращения и лимфооттока приводит к распространению воспаления на яичко. Дальнейшее прогрессирование выражается в формировании микро- или макроабсцессов в придатке или яичке. На фоне антибактериальной терапии происходит обратное развитие, но процессы склерозирования, особенно при двустороннем поражении, приводят к облитерации семенных протоков и бесплодию.

Симптомы эпидидимита

Клинические проявления коррелируют со степенью выраженности воспалительного процесса и включают интенсивную боль в соответствующей паховой области, отечность, покраснение кожи. При билатеральном поражении придатков болевые ощущения возникают с обеих сторон. Для острого эпидидимита характерно развитие заболевания в течение 2-3 суток с постепенным усилением болевого синдрома. Повышение температуры с ознобом при остром процессе встречается у каждого пятого мужчины. В детском возрасте гипертермия сопровождает эпидидимит в 70% случаев.

При вирусном паротите появлению урологических симптомов за 3-5 суток предшествует увеличение слюнных желез, затруднение при глотании, болезненность в околоушной области. Если эпидидимит является осложнением венерического уретрита, первоначально появляются расстройства мочеиспускания (частые позывы, рези при мочевыделении и после, неудержание мочи) и выделения гнойного характера из мочеиспускательного канала. При первичном простатите типичны боли в промежности, эпизоды диспареунии. У 20% больных увеличены регионарные лимфатические узлы.

Менее яркая симптоматика наблюдается при хроническом эпидидимите и воспалении придатка яичка туберкулезной этиологии. Пациент предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли, усиливающиеся после физической нагрузки. Может периодически повышаться температура до субфебрильных цифр. Из общих проявлений присутствуют слабость, потеря аппетита, потливость. В 20% случаев развиваются нарушения сексуальной функции.

Читайте также:  Улучшение сперматогенеза и повышение фертильности у мужчин

Осложнения

Специфические осложнения эпидидимита – гнойно-деструктивные процессы в самом придатке и яичке: абсцессы, свищи. В тяжелых случаях возможно развитие гангрены Фурнье. У 85% пациентов после перенесенного воспаления в той или иной степени нарушен сперматогенез: имеет место изменение биохимических показателей эякулята, появление патологических форм сперматозоидов, уменьшение их количества, что приводит к бесплодию. Если вовремя не начать лечение, возможно присоединение иммунологического фактора инфертильности. Персистирующий эпидидимит часто осложняется реактивной водянкой яичка. У 20% мужчин остается хронический болевой синдром, связанный с поражением нервных структур.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливает уролог-андролог на основании оценки жалоб и данных осмотра. При пальпации пораженный придаток ощущается в виде плотного болезненного тяжа, но реактивная водянка яичка больших размеров затрудняет детализацию. Диагностические мероприятия при эпидидимите включают:

  • Лабораторные анализы. Для общего анализа крови типичен значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. В моче воспалительные изменения появляются при сопутствующем уретрите. Микроскопию отделяемого уретры и ПЦР-диагностику выполняют при подозрении на ЗППП. Спермограмму рекомендуется сделать через три месяца после окончания терапии.
  • Инструментальное обследование. УЗИ мошонки и паховой области показывает состояние внутренних структур, допплер позволяет оценить кровоток: при воспалении он усилен, а при перекруте яичка замедлен или отсутствует. У детей при рецидивирующем эпидидимите дополнительно выполняют обследование органов мочеполовой системы (выделительная урография, микционная цистуретрография и пр.) ‒ это необходимо для исключения потенциальных аномалий развития.

Дифференциальную диагностику проводят с перекрутом семенного канатика яичка или гидатиды. При торсио боль развивается внезапно, нет истории предшествующей инфекции, температура в норме. Эпидидимит имеет несколько иные проявления. При травме и гематоме есть связь с ударом, падением и пр. Паховая грыжа при ущемлении может иметь сходную симптоматику. Ультразвуковое сканирование паховой области и мошонки позволяет установить диагноз с высокой достоверностью.

Лечение эпидидимита

Терапия зависит от патогенетического фактора, при эмпирическом назначении антибиотика выбирают препарат с учетом предполагаемого возбудителя с максимально широким спектром действия. При венерической инфекции специфическую терапию должны получать оба партнера. Пациенту дают общие рекомендации, которые включают постельный режим, ношение суспензория для придания приподнятого положения мошонке (профилактика гидроцеле, уменьшение боли при сопутствующем орхите), половое воздержание. Некоторым больным выполняют блокаду семенного канатика с анестетиками и антибиотиками. Лечение эпидидимита включает:

  • Медикаментозную терапию. Препараты первой линии – антибиотики, длительность приема устанавливается в каждом случае индивидуально. НПВС усиливают действие антибактериальных препаратов и обладают жаропонижающим и обезболивающим действием. При вирусной инфекции антибиотики не показаны, используют иммуномодуляторы, анальгетики. Туберкулезный эпидидимит лечат с помощью противотуберкулезных лекарств.
  • Местное лечение. В течение первых суток на область паха прикладывают холод, а далее — компрессы с противовоспалительным действием (полуспиртовые, мазевые). Физиотерапию проводят после стихания острого воспаления (уменьшение отека и нормализация температуры). Назначают магнитно-лазерное и фотодинамическое воздействие на мошонку и пах, электрофорез. Через 1-1,5 месяца после купирования обострения возможно санаторно-курортное лечение: грязевые и парафиновые аппликации, лечебные ванны.
  • Оперативное вмешательство. Хирургический подход обоснован при гнойном расплавлении придатка яичка, частых рецидивах воспаления (устойчивости к терапии), хроническом болевом синдроме, ухудшающем качество жизни. Органоуносящая операция (эпидидимэктомия) оказывает влияние на фертильность, поэтому нежелательна для молодых пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при раннем начале терапии воспаления благоприятный. У детей исход эпидидимита на фоне аномалий развития зависит от коррекции врожденной патологии. Двустороннее поражение имеет больший риск развития патозооспермии и инфертильности.

Профилактика включает приверженность моногамным отношениям, своевременное лечение хронических урологических заболеваний, превентивный прием антибиотиков и уросептиков при проведении диагностических процедур и манипуляций. Одежда по сезону, избегание травматизации гениталий, постельный режим при вирусных инфекциях и соблюдение всех рекомендаций врача минимизируют риск развития воспалительных процессов мужской репродуктивной сферы.

Острый эпидидимит: симптомы, диагностика, лечение

Острый эпидидимит

Острый эпидидимит — воспаление эпидидимиса, характеризующееся болью и отеком мошонки продолжительностью до 6 недель. Ассоциируется с симптомами раздражения нижних мочевыводящих путей, выделениями из уретры и лихорадкой. Обычно бывает односторонним. Это состояние называют острым эпидидимо-орхитом, если одновременно присутствует воспаление яичка. Будут рассмотрены острые проявления эпидидимита.

Этиология

Острый эпидидимит чаще всего вызван бактериальной инфекцией. Среди мужчин старше 35 лет большинство случаев связано с инфекцией, передающейся неполовым путем, распространенными уропатогенами, такими как Escherichia coli и Enterococcus faecalis.

В этой группе инфекция также может быть связана с другими факторами риска, такими как обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, недавний инструментальный осмотр мочевого тракта или системная болезнь. Среди мужчин младше 35 лет инфекция обычно передается через половые контакты, а возбудители включают Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.

Следует отметить, что кишечные патогены также могут быть возбудителями у мужчин, которые являются активными партнерами при анальном половом акте. Разграничение этих групп по возрасту произвольно, и степень перекрестного подхода существует с точки зрения этиологии. Это подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза пациентов, в том числе половой жизни. Редкие причины острого эпидидимита включают обратимый стерильный эпидидимит, возникающий в результате терапии антиаритмическим лекарственным средством амиодарона, и связь с васкулитом при синдроме Бехчета и пурпурой Шенлейн-Геноха. Туберкулезный эпидидимит может возникать в эндемичных районах. Вирусный эпидидимит редко встречается у взрослого населения, но повышение заболеваемости на паротитный эпидидимит наблюдается в Великобритании из-за эпидемического паротита 2005 года в когорте не иммунизированных взрослых.

Патофизиология

Обратное восхождение патогенов мочи из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря через эякуляторные и семявыносящие протоки приводит к колонизации и воспалению придатка яичка. Воспалительный процесс начинается с хвоста придатка яичка, а затем постепенно распространяется на тело и голову эпидидимиса. Во многих случаях яичко вовлекается в воспалительный процесс, и это состояние называется эпидидимо-орхит. Механизм, лежащий в основе не бактериального эпидидимита, неизвестен, независимо от того, вызван он лекарственными препаратами или васкулитом.

Классификация

    Бактериальная инфекция

      Инфекция, передающаяся половым путем (Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae у мужчин младше 35 лет; кишечные патогены у мужчин, которые являются активными партнерами при анальном половом контакте). Инфекция, передающаяся не половым путем (кишечные патогены, такие как Escherichia coli или TБ).

    Вирусный

      Развитие паротитного орхита следует рассматривать как следствие заболевания эпидемическим паротитом у не иммунизированных взрослых в Великобритании.

    Вызванная лекарственными средствами

      Обратимый стерильный эпидидимит является редким побочным эффектом терапии антиаритмическим препаратом амиодарон.

    Васкулитные

      Редкие случаи эпидидимита были зарегистрированы у пациентов с синдромом Бехчета и пурпурой Шенлейн-Геноха.

    Идиопатический

      Не существует очевидных факторов риска, а причина остается неизвестной.

Диагностика

Острый эпидидимит обычно клинически представлен болью и отеком мошонки с одной стороны. Важнейшим дифференциальным диагнозом, который следует учитывать, является вопрос о скрининге яичек, особенно, когда боль начинается внезапно и резко, а первоначальный осмотр и анализы не показывают признаков воспаления или инфекции.

Факторы риска

К ним относятся незащищенные половые контакты. Анальный половой акт в анамнезе может быть связан с инфекцией, вызванной кишечными организмами. Нераспространенные факторы риска включают эпидемический паротит в анамнезе или инфекции, или контакт с туберкулезом. У мужчин старшего возраста инфицирование кишечными организмами связано с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, инфекцией мочевыводящих путей, недавним инструментальным осмотром мочевыводящих путей или системной болезнью, особенно иммуносупрессией.

Клиническая оценка

Полный анамнез пациента имеет жизненно важное значение для определения вероятной этиопатологии острого эпидидимита. В частности, следует собрать половой анамнез наряду с любыми заболеваниями нижних мочевыводящих путей или недавнего инструментального осмотра. Вместе с возрастом пациента эти факторы позволят определить вероятные возбудители и провести соответствующее эмпирическое лечение антибиотиками еще до получения результатов диагностических тестов.

Осмотр может выявить горячую на ощупь, эритематозную, отечную половину мошонки с мягким увеличенным придатком яичка. Диффузное увеличение яичка характерно при эпидидимоорхите. В мочеиспускательном канале могут присутствовать гнойные выделения. В тяжелых случаях у пациента может быть лихорадка и проявляться системная болезнь. Становится явным образование абсцесса вследствие изменений отечности и уплотнения вышележащей ткани мошонки.

Клинические особенности неинфекционного эпидидимита такие же, как и при болезни инфекционного происхождения, но у пациентов в анамнезе может быть использование амиодарона или симптомы васкулита, такие как сыпь, и обычно у них нет высокой температуры или других симптомов сепсиса.

Методы исследования

Чтобы определить основную причину эпидидимита, назначают исследования.

Мазок из уретры, взятый до мочеиспускания, должен быть направлен на окрашивание по Граму и на бактериологический посев секрета из уретры. Этот тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью для подтверждения уретрита и наличия или отсутствия гонококковой инфекции.

Экспресс-анализ мочи, положительный на лейкоциты, указывает на инфекцию нижней части урогенитального тракта, а образец первой утренней мочи должен быть отправлен на микроскопию и бакпосев. Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты для Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae на образце первой утренней мочи имеет более высокую чувствительность по сравнению с посевом и является предпочтительным тестом для пациентов, у которых эти инфекции подозревают.

Ультрасонография с дуплексным сканированием назначается пациентам с симптомами, указывающими на образование абсцесса или возможный перекрут яичка. Хирургическое исследование может назначаться в случаях, когда перекрут яичка нельзя исключить с уверенностью.

Неинфекционные причины эпидидимита, как правило, очевидны из анамнеза использования амиодарона или первичного васкулита и подтверждаются посредством отрицательных тестов на бактериальную инфекцию. Анализ трех порций утренней мочи на определение алкоголеи кислотоустойчивых бактерий показаны пациентам с подозрением на ТБ. Идиопатический эпидидимит является диагнозом исключения.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
    Перекрут яичка
    Обычно представляет собой внезапно возникнувшую одностороннюю боль в мошонке. Следует рассматривать как дифференциальный диагноз у всех пациентов мужского пола с острой болью в мошонке, особенно при отсутствии симптомов и признаков, связанных с инфекционной причиной, таких как частые мочеиспускания, болезненные мочеиспускания и выделения из уретры. Чаще встречается у подростков, но может возникать во всех возрастных группах.
    Симптом Прена негативный: боль не проходит при поднятии пораженной части мошонки. Цветная дуплексная ультрасонография оказалась полезной для дифференциации перекрута и воспалительной патологии в случаях, когда анамнез и клинические данные неоднозначны. Однако не стоит откладывать проведение обследования мошонки в случаях, когда перекрут яичка считается наиболее вероятным дифференциальным диагнозом.
    Острый идиопатический отек мошонки
    Обычно поражает детей, но сообщалось о случаях и среди взрослых. Острое начало с покраснением и отеком, но обычно безболезненное. Может быть одно- или двусторонним.
    Обычно диагностируется клинически. Для подтверждения диагноза используют ультрасонографию.
    Инфекционное гидроцеле
    Фоновое гидроцеле в анамнезе.
    Ультрасонография подтверждает наличие гидроцеле, содержащего мутную жидкость, при этом внешний вид и приток крови к придаткам и яичкам в норме.
    Ущемленная паховая грыжа
    В анамнезе перемежающийся пахово-мошоночный отек, болезненный или без боли. Внезапное начало боли и неспособность уменьшить грыжу. Сопровождается тошнотой и рвотой. Яички и придатки трудно пальпируются, ущемленная паховая грыжа больших размеров.
    Обычно диагностируется клинически.
    Опухоль яичка
    Безболезненное напухание обычно начинается постепенно, но некоторые злокачественные вариации могут имитировать эпидидимит. Это, как правило, связано с наличием верхней полярной опухоли в сети яичка.
    Ультрасонография подтвердит наличие опухоли яичка.

Лечение

Общие цели лечения острого эпидидимита:

    Облегчение симптомов Искоренение инфекции при наличии таковой Предотвращение передачи другим (при эпидидимите, передающемся половым путем) Профилактика потенциальных осложнений (например, образование абсцесса, бесплодие или хроническая боль/эпидидимит).

Облегчение симптомов

Постельный режим, поднятие мошонки и простое обезболивание являются основными мерами поддерживающей терапии при лечении острого эпидидимита независимо от этиопатологии состояния. Такие меры рекомендуются до тех пор, пока не будут устранены симптомы локального воспаления или лихорадки. Если системная болезнь пациента сопровождается лихорадкой, показана госпитализация для внутривенного введения антибиотиков и жидкостей. При остром эпидидимите, вызванном приемом лекарственного средства амиодарона, снижение дозы или прекращение приема препарата приводит к быстрому исчезновению симптомов. Васкулитный эпидидимит лечат с помощью консервативных мер, устраняя основную причину. Ревматологу нужны специальные знания, так как тяжелые случаи васкулита могут потребовать лечения системными кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Эрадикация инфекции

В тех случаях, когда бактериальная инфекция является предполагаемым этиологическим фактором, эмпирическое лечение антибиотиками показано до того, как лабораторные анализы станут доступными. Выбор антибиотиков будет зависеть от возраста пациента и связанных с ним факторов риска, включая незащищенный половой акт, недавний инструментальный осмотр мочевыделительного тракта, обструкцию оттока из мочевого пузыря или системную болезнь/ иммуносупрессию в анамнезе.

В случаях, когда эпидидимит может быть вызван гонококковой или хламидийной инфекцией, в качестве начальной эмпирической терапии рекомендуется цефтриаксон с доксициклином. Хотя по некоторым рекомендациям использовать цефтриаксон следует только после подтверждения Neisseria gonorrhoeae.

При остром эпидидимите, наиболее вероятно вызванном кишечными организмами, рекомендуется использовать хинолон (например, офлоксацин или левофлоксацин). Из-за высоких показателей резистентности, хинолоны больше не рекомендуются при подозрении на заболевания, передающиеся половым путем.

Другие причины встречаются редко. Паротитный эпидидимит лечится поддерживающей терапией. Туберкулезный эпидидимит следует лечить системными антибиотиками в соответствии с местными рекомендациями из-за сильно варьируемых штаммов туберкулеза и резистентности к антибиотикам.

Профилактика возможных осложнений

Немедленное лечение и поддерживающие меры ограничивают общую тяжесть состояния и тем самым уменьшают риск развития осложнений. Своевременная эмпирическая антибактериальная терапия может предотвратить образование абсцессов и, таким образом, поможет избежать необходимости госпитализации и оперативного вмешательства. Ишемия/инфаркт яичек — редкое осложнение тяжелого эпидидимита, способное привести к недостаточности репродуктивной функции/бесплодию. Хотя современные данные ограничены, использование кортикостероидов не показало, что они приносят какую-либо значительную пользу в снижении длительных осложнений эпидидимальной обструкции, вторичной по отношению к воспалению. Развитие хронической боли/эпидидимита после острого эпидидимита встречается редко, и о ее этиологии и патогенезе известно мало.

Добавить комментарий