МАР тест положительный: как лечат бесплодие?

Что делать если МАР тест дал положительный результат?

При нормальном функционировании иммунной системы ее белками-антителами уничтожаются только чужеродные агенты. Но когда происходят сбои в работе, то антителами принимаются как инородные клетки собственного же организма (например, сперматозоиды) и атакуются ими (делая их неспособными к зачатию). Антитела сами по себе — это сложно организованные белки, прикрепляющиеся к поверхности половых клеток, лишающие их жизнеспособности и скорости передвижения. Очевиден тот факт, что свободные (чистые) от антиспермальных антител спермии намного проворнее и быстрее своих «перегруженных» собратьев.

МАР-тест показывает отношение подвижных спермиев с антиспермальными антителами в норме ко всему числу подвижных спермиев в норме. Иными словами, МАР-тест определяет долю (в %) мужских половых клеток, которые не способны участвовать в оплодотворении и в типичной спермограмме рассматриваются как совершенно здоровые спермии.

Диагностирование спермы при помощи МАР-теста показано в ситуациях, когда результаты спермограммы показали отсутствие отклонений в показателях этого анализа, но при этом беременность безуспешно планируется (и не наступает) долгое время.

Как расшифровать показатели МАР-теста?

Если активно-подвижных спермиев, покрытых антиспермальными антителами, выявлено более 50%, такой тест расценивают как положительный. Нормально, если результат теста меньше чем 50% (отрицательный). Чем более низкий этот показатель, тем лучше.

Положительный МАР тест считается доказательством мужского бесплодия. Здесь важно отметить, что при таком результате данного анализа ситуация бесплодного брака является очень серьезной, так как сам организм выступает противником наступления беременности. Бесплодие наблюдается со стороны мужчины и именуется аутоиммунным бесплодием. В данного рода ситуации организм мужчины продуцирует антитела к своим же спермиям.

Могут вырабатываться антитела против спермиев и со стороны женщины, в этом случае патология именуется иммунным бесплодием.

Почему проявляется аутоиммунное бесплодие?

Сперматиды (предки спермиев) до начала пубертатного периода имеют стандартный набор хромосом 46 XY. В период пубертата сперматиды начинают активно делиться, и по окончании деления каждая предоставляет не две с похожим набором 46 XY, а целых 4 штуки — 23Х-23У-23Х-23У. Если все в порядке, то этот набор окружен специальным барьером. Системой иммунитета при этом не распознается нетипичное для оставшейся части организма число хромосом.

Но в силу некоторых обстоятельств (кистозные образования, хронические инфекции и воспалительные процессы, травмирование полового органа и др.) защита нарушается, и, реагируя на сигнал, система иммунитета начинает производить антиспермальные антитела, которые связывают спермии, мешая им двигаться.

Еще одной причиной выработки антиспермальных антител, но уже с женской стороны является нарушение цельности слизистых оболочек во влагалище. В норме слизистая не позволяет соприкасаться спермиям с кровеносной системой. Слизистая повреждается по разным причинам, в большинстве случаев это воспалительные процессы, эрозии, травмирование. Итог тот же самый — сперматозоиды «выбывают из игры».

Если доктор назначает обследование на антиспермальные антитела, то он обязан пояснить, у кого он подразумевает их наличие — у мужа или у жены — и по какой причине, так как просто так они не производятся организмом.

Исследование на присутствие антиспермальных антител рекомендовано проводить в силу следующих причин:

  • мужское бесплодие при показателях в спермограмме в норме;
  • ухудшение некоторых оценок параметров спермограммы: низкая двигательная активность и жизнеспособность спермиев, агглютинация (слипание их между друг другом) или агрегация (скопление спермиев);
  • диагностирование при готовящихся процедурах ЭКО, искусственной инсеминации, ИКСИ.

МАР-тест не представляется возможным выполнить в ситуации:

  • крайне малого числа активно-подвижных спермиев;
  • некрозооспермии;
  • азооспермии;
  • криптозооспермии.

При выявлении данных отклонений необходимо провести предварительное лечение.

Как сдают МАР-тест?

При обнаружении симптомов агглютинации в спермограмме следует сразу проходить МАР-тест.

Тест бывает прямой и непрямой. При прямом анализируют спермальную жидкость, при непрямом — плазму крови. Более предпочтителен из двух первый вид анализа.

Чтобы выявить антиспермальные антитела в спермальной жидкости, собирают эякулят (семенную жидкость). На основании требований ВОЗ МАР-тест выполняют одномоментно со спермограммой. Забор материала для изучения осуществляют аналогичным путем, что и при спермограмме. И МАР-тест, и спермограмму выполняют в 1-ой порции семенной жидкости, поэтому сперму сдавать повторно необязательно.

В случае с женщиной исследуют слизь из шейки матки для выполнения прямого анализа, для непрямого — кровь. Также предпочтителен прямой вариант теста. Помимо этого, могут быть назначены посткоитальные тесты (оценка шеечной слизи после момента полового контакта). Оценивают связывание спермиев в слизи шейки матки.

Тест выполняют по одной из схем:

  1. Делают пробу Шуварского-Симса-Хюнера в дни перед овуляцией в срок до 12 часов от момента близости. Исследуют содержимое влагалища и дают оценку подвижности спермиев в нем.
  2. Выполняют пробу Курцрока-Миллера: в предшествующие дни перед овуляцией берут слизь с шейки матки у женщины, при этом мужчина собирает и отдает на анализ порцию спермы. Оценка дается взаимодействию 2-х биологических субстратов.

Как лечат бесплодие аутоиммунного вида?

Что делать, если результат получился плохой, то есть тест положительный? Результаты теста интерпретирует доктор. В случае выявления аутоиммунного и иммунологического бесплодия может быть назначено лечение по одному из методов:

  • иммуносупрессивный — прописывают малую дозу кортикостероидов в течение 2-3 месяцев;
  • неспецифическая десенсибилизация при помощи антигистаминных препаратов (Лоратадин, Тавегил, Цетиразин);
  • назначают иммуностимулирующие средства.

Если назначенное при положительном МАР-тесте лечение малоэффективно (не дало улучшения результатов теста), показана процедура ИКСИ.

МАР-тест положительный: что это значит, как лечить

  • 21 Ноября, 2018
  • Импотенция
  • Савельева Виктория

В статье рассмотрим, что это значит – МАР-тест положительный.

Иммунная система очень важна для организма. Она создана природой для защиты от микробов и вирусов. Антитела уничтожает все чужеродные микроорганизмы, попавшие в организм хозяина. Иммунитет работает слаженно, ошибается редко. Но иногда он начинает воспринимать как угрозу свои же клетки, вырабатывать антитела для борьбы с ними.

При условии нормального функционирования иммунной системы ее белки уничтожают исключительно чужеродные агенты. Но когда происходит сбой в работе, то антитела принимают в качестве инородных клеток элементы собственного организма. К примеру, сперматозоиды атакуются ими и делаются неспособными к зачатию. Антитела являются сложно организованными белками, прикрепляясь к поверхности половых клеток, они лишают их жизнеспособности и быстроты передвижения. Это негативно сказывается на репродуктивной способности мужчины. Очевидно, что свободные от антиспермальных элементов клетки намного быстрее и проворнее своих перегруженных братьев.

Итак, если МАР-тест положительный, что это значит?

Об анализе

Такой тест определяет процентную долю мужских половых клеток, не способных участвовать в процессе оплодотворения, но в типичной спермограмме они рассматриваются в качестве совершенно здоровых клеток. Диагностирование данного биологического материала назначается в ситуациях, когда результат предыдущих анализов показывает отсутствие отклонений, но на фоне этого беременность безуспешно планируется уже достаточно долгое время, но никак не наступает. Когда МАР-тест положительный, что делать, рассмотрим ниже.

Что это значит?

В том случае, если активных подвижных клеток, которые покрываются антиспермальными антителами, было выявлено больше пятидесяти процентов, то такой тест расценивается как положительный. Нормальным считается, когда результат исследования меньше этого показателя (то есть отрицательный). Чем цифры будут ниже, тем лучше.

Положительный МАР-тест у мужа считают прямым доказательством наличия бесплодия. Для супружеской пары это не самая приятная новость. В этой ситуации важно отметить то, что при подобном результате анализа обстоятельства бесплодного брака являются очень серьезными, так как мужской организм выступает прямым противником для наступления беременности. Подобный диагноз наблюдают чаще всего со стороны представителей сильного пола и его именуют аутоиммунным отклонением.

В такого рода ситуациях продуцируются антитела непосредственно к своим спермиям. Подобная реакция может возникнуть и со стороны женского организма, в этом случае патологию именуют иммунной невозможностью к зачатию.

Когда МАР-тест положительный, причины нужно выявить обязательно.

Причины отклонения

Сперматиды (то есть предки спермиев) до наступления пубертатного периода обладают стандартным набором хромосом. Они активно делятся, и по завершении этого процесса каждая клетка предоставляет уже не два элемента с похожим набором хромосом, а целых четыре штуки. В том случае, если все будет в порядке, этот набор окружается специальным барьером. Система иммунитета при этом не распознает нетипичное для оставшейся доли организма число хромосом.

Но по причине некоторых обстоятельств (кистозное образование, хроническая инфекция и воспалительный процесс, травмирование половых органов и прочее) защита полностью нарушается, и, реагируя на сигналы, иммунитет начинает продуцировать антиспермальные антитела, связывающие половые клетки и мешающие им двигаться.

Почему возникает аутоиммунное бесплодие у женщин?

Причиной для производства антиспермальных антител, но уже непосредственно с женской стороны, служит сбой цельности слизистых во влагалище. В норме внутренняя оболочка не дает возможности соприкасаться спермию с кровеносной системой. Она может повреждаться по различным причинам, в большинстве ситуаций это воспалительный процесс наряду с эрозией и травмированием. Итог будет тем же самым, а именно: мужские половые клетки как бы выбывают из игры.

В том случае, если доктор назначит исследование на антиспермальные антитела, то он должен пояснить, у кого он подозревает их наличие: у жены или у мужа, а также по какой причине, потому что просто так они организмом не производятся.

Когда нужен МАР-тест?

Исследование на присутствие антиспермальных антител надо проводить в силу следующих факторов:

  • Наличие мужского бесплодия на фоне нормальных показателей в спермограмме.
  • Присутствие ухудшения некоторых параметров спермограммы (речь идет о низкой двигательной активности и жизнеспособности половых клеток, агглютинации (слипании их между собой) или агрегации (процессе скопления)).
  • В рамках диагностики при запланированной процедуре ЭКО.

МАР-тест нельзя выполнить в следующих ситуациях:

  • На фоне крайне малого количества активных подвижных спермиев.
  • В случае некрозооспермии или азооспермии.
  • На фоне криптозооспермии.

В рамках выявления данных отклонений требуется назначение терапии.

Если МАР-тест положительный, как лечить недуг, расскажет врач.

Как сдается?

В случае обнаружения симптоматики агглютинации в спермограмме надо сразу же проходить соответствующий тест. Он бывает, как правило, прямым и непрямым. При первом варианте анализируется спермальная жидкость, а при втором – плазма крови. Более предпочтительным является прямой вид исследования.

Для того чтобы установить наличие антиспермальных антител в жидкости, собирается эякулят (семенная субстанция). Это необходимая мера. Согласно требованиям ВОЗ, МАР-тест выполняется одномоментно со спермограммой. Процесс забор материала для изучения осуществляется аналогичным способом, что и при классическом исследовании эякулята. И МАР-тест, и спермограмма выполняется в одной порции семенной жидкости, в связи с этим биологический материал повторно сдавать вовсе необязательно.

В случае с пациенткой-женщиной исследуется слизь из шейки матки в целях выполнения прямого анализа, для непрямого нужна кровь. В этом случае тоже предпочтителен первый тип теста. Кроме того, могут назначаться посткоитальные анализы (оценивание шеечной слизи после интимного контакта). Тест выполняется по одной из следующих схем:

  • Делается проба Хюнера в дни перед наступлением овуляции в срок до двенадцати часов, непосредственно от момента интимной близости. Исследуется содержимое влагалища и дается оценка подвижности в нем спермиев.
  • Выполняется проба Миллера: в предшествующие сутки перед овуляцией берется слизь с шейки матки, если пациент женщина, при этом мужчины собирают и отдают на анализ порцию спермы. Оценку дают взаимодействию двух биологических веществ.

Что это значит – МАР-тест положительный, теперь понятно.

Читайте также:  Олигозооспермия 3 степени: диагностические критерии и причины

Как лечат отклонения?

Что же пациенту делать в том случае, если тест оказался положительным? Результаты анализа интерпретируются доктором. В случае выявления иммунологического и аутоиммунного бесплодия может назначаться лечение по одному из следующих методов:

  • Иммуносупрессивный способ. При этом человеку прописывается малая доза кортикостероидов (“Кеналог”, “Флостерон”) в течение двух-трех месяцев.
  • Проведение неспецифической десенсибилизации с помощью антигистаминных лекарств в виде «Лоратадина», «Тавегила», «Цетиразина» и так далее. Что еще предполагает лечение при положительном МАР-тесте?
  • Назначение иммуностимулирующих средств (“Иммунал”, “Иммупрет”).
  • Для лечения бесплодия часто проводится инсеминация при положительном МАР-тесте. Если забеременеть естественным путем все равно не удается, паре может быть предложено зачатие при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, в частности, ЭКО. Такой метод позволяет подготовить сперму и выбрать самые качественные гаметы, а для подсадки будут использованы наиболее жизнеспособные эмбрионы.

В заключение

Таким образом, мужское бесплодие выступает явлением не менее частым, чем женское. Одна из его форм – иммунная. При подобном сбое сперматозоиды попросту не могут передвигаться полноценно, так как на их поверхности находятся антитела, образующие вокруг половых клеток антиспермальную оболочку. Чтобы установить, существует ли подобного рода проблема у мужчины, проводится описываемое нами исследование.

Что это значит – МАР-тест положительный, мы рассмотрели в статье.

MAR-тест – процедура и расшифровка теста

Проблема невозможности нормального зачатия знакома многим парам. Часто у внешне абсолютно здоровых людей возникают проблемы такого рода. В диагностике мужского бесплодия одно из ведущих мест занимает анализ состояния половых клеток – спермограмма. При определенных ее результатах показано проводить дополнительное изучение биоматериала, позволяющее точнее понять причину проблем с зачатием. Что значит MAR (МАР)-тест и как это исследование расшифровывается, читайте в нашей статье.

Механизм развития аутоиммунных процессов

Так как гаметы содержат лишь половинный набор хромосом, то организмом они воспринимаются как чужеродные объекты. Для избежания атаки со стороны иммунной системы, репродуктивные органы, в которых происходит формирование и созревание сперматозоидов, отделены гематотестикулярным барьером. Также в самих семенниках происходят процессы, подавляющие активность защитных клеточных элементов. Это обусловливает полноценное развитие половых структур.

В случае нарушения барьера спермии могут контактировать с кровью и лимфой. При этом организм начинает агрессивно реагировать на них путем выделения специальных соединений – антиспермальных антител (АСАТ). Они представляют собой белковые вещества, иммуноглобулины, которые оседают на поверхности гамет, лишают их подвижности и оплодотворяющей способности.

  • IgA – пептиды, ответственные за местную восприимчивость. Их синтез происходит в слизистых оболочках человека. Часто они образуются в результате нарушения тестикулярного барьера и вызывают морфологические изменения в строении гамет.
  • IgM – первыми реагируют в ходе иммунного процесса, обнаружить их в лаборатории можно только в течение первых 2 недель после синтеза.
  • IgG – постоянно находятся в крови зрелого человека. Их отрицательное влияние проявляется в изменении кислотности спермы и увеличении количества лейкоцитов в ней.

Всего различают несколько типов АСАТ:

  • склеивающие;
  • обездвиживающие;
  • растворяющие.

Обнаружить такие вещества можно как в сыворотке крови, так и в сперме у мужчины или слизистой шейки матки у женщины. Их появление у сильной половины может быть спровоцировано рядом причин:

  • Травмы мошонки.
  • Крипторхизм.
  • Оперативные вмешательства.
  • Злокачественные новообразования.
  • Инфекции урогенитального тракта.
  • Варикоцеле.
  • Закупорка семявыносящих канальцев.

Одной из частых причин синтеза АСАТ является хронический простатит. Для эффективной борьбы с этим заболеванием врачи рекомендуют принимать препарат Простатилен АЦ. Его уникальная патентованная формула хорошо зарекомендовала себя в ходе клинических испытаний. Входящие в состав лекарства аминокислоты, пептиды простаты и цинк положительно влияют на всю репродуктивную систему, способствуют повышению уровня свободного тестостерона в крови и количеству здоровых прогрессивно подвижных половых клеток в эякуляте. Дополнительным преимуществом медикамента является невысокая цена упаковки и непродолжительный курс лечения.

Немного о спермограмме

Основным методом исследования мужского семени является его микроскопия, а также другие тесты, которые проводят при спермограмме. Эту процедуру проходят все пары, которые обращаются к доктору для планирования семьи, а также при подозрении на мужское бесплодие без выраженных на то причин.

При этом происходит всестороннее изучение и анализ качества спермы. Нормальными показателями считаются:

  • Количество эякулята находится в объеме от 2 до 5 мл.
  • 1 мл жидкости содержит от 20 до 120 млн подвижных сперматозоидов.
  • Показатели жизнеспособных клеток составляют как минимум 55%.
  • Не менее 4% гамет морфологически правильно сформировались в ходе сперматогенеза.
  • Активные спермии составляют 40% от всех, и 30% должны быть с прямолинейным прогрессивным движением.
  • Количество круглых клеток не достигает показателей в 5 млн.
  • Нет посторонних примесей, в том числе лейкоцитов, эритроцитов и прочих компонентов.
  • рН среды находится в пределах от 7,2 до 7,8.
  • Сперма начинает разжижаться в течение первых 40 минут после семяизвержения.

Если же в ходе обследования обнаружены такие патологии, как склеивание гамет между собой (агглютинация) или с другими элементами эякулята (агрегация), тогда необходим дополнительный анализ на наличие антиспермальных антител.

Суть исследования: что показывает MAR-тест

Существует два вида анализа:

Прямой. В основе методики лежит реакция смешанной агглютинации (mixed agglutination reaction). При этом в образец биоматериала добавляют специальные компоненты с антителами и LgG-антисыворотку. Сперматозоиды, покрытые АСАТ, связываются с этими элементами. По отношению количества связанных и нормальных клеток врач и делает заключение о наличии и процентном соотношении соответствующих иммуноглобулинов.

Непрямой. Для такого исследования проверяют сыворотку крови с помощью ИФА на наличие антиспермальных антител. Для получения наиболее достоверных результатов рекомендовано одновременное проведение обеих реакций.

Показания для проведения спермограммы и МАР-теста

Необходимость обследования состояния репродуктивной системы, в первую очередь, возникает при проблемах с зачатием. Если в течение года пара не может забеременеть при абсолютном видимом здоровье обоих партнеров, то необходимы лабораторные исследования качества спермы.

Описываемый метод не используется в качестве самостоятельного, а всегда идет в дополнение к проведению спермограммы. Доктор может сразу посоветовать сочетанное проведение обоих анализов или направить на диагностику аутоиммунных проблем после обнаружения в сперме склеенных и малоподвижных гамет.

Другие причины для проведения MAR-теста:

  • Перенесенные инфекционные заболевания и ЗППП.
  • Травмы гениталий или хирургические операции на органах мошонки.
  • Планирование беременности, особенно если речь об ЭКО и ИКСИ.

Как подготовиться к сдаче анализа

Сбор биологического материала происходит путем мастурбации. Обычно врачи настаивают на том, чтобы эта процедура происходила непосредственно в клинике, где позже будет производиться исследование спермы. Для этого есть веские доводы:

  • Сперматозоиды наиболее активны в течение часа после эякуляции.
  • Вне стационара довольно проблематично обеспечить чистоту, необходимую для проведения теста.
  • В процессе транспортировки гаметы могут пострадать от тряски или перепада температур.

В редких случаях пациенту разрешают собрать образец и дома. Это делается, если есть сильный психологический дискомфорт, мешающий мужчине расслабиться в условиях больницы. При этом надо учитывать, что для анализа не подойдет сперма, полученная путем прерванного полового акта, так как при этом в пробу может попасть химическая смазка от презерватива или влагалищные выделения.

В клинике представитель сильного пола подписывает необходимые бумаги на согласие проведения процедуры. Мастурбация осуществляется в специальной комнате, часто снабженной эротической литературой. В некоторых учреждениях разрешается присутствие партнерши.

Перед анализом необходима некоторая подготовка:

  • Нельзя употреблять алкоголь за неделю до посещения доктора и курить в день сдачи образца.
  • Стоит отказаться от жареной, копченой, пряной пищи и крепкого чая и кофе в подготовительный период. Обилие этих продуктов в рационе ухудшает качество сперматозоидов.
  • Лучше не посещать бани и сауны за 7 дней перед проведением исследования.
  • Надо постараться не попадать в стрессовые ситуации и избегать физического и эмоционального переутомления.
  • Медикаментозное лечение надо заранее завершить. В зависимости от типа лекарства должно пройти разное количество времени. Так от антибиотиков придется отказаться за 10 дней, а прекратить прием гормональных средств – за несколько месяцев.
  • Несколько дней перед анализом надо воздержаться от секса. Достаточно 3-4 суток, так как длительное отсутствие интимной близости также вредно для мужского организма, как и чрезмерная нагрузка на половую систему.
  • Непосредственно перед сдачей образца нужно помочиться и помыть половой член с моющим средством.

Расшифровка MAR-теста: какие могут быть результаты

Оптимальным вариантом считается, если спермограмма и исследование аутоиммунных проблем происходит в одном медицинском учреждении одним и тем же специалистом. В таком случае наиболее вероятно получение достоверных данных.

В отличие от анализа качества семени, определение АСАТ достаточно провести однократно.

Интерпретацией полученных данных должен заниматься квалифицированный специалист, так как людям, далеким от медицины, не всегда понятно, что означают те или иные записи в заключении.

В бланке клиники обычно пишут, что результат отрицательный или положительный.

MAR (МАР)-тест негативен или отрицательный

Такие показатели характеризуют высокие показатели фертильности мужчины. При этом в образце может быть от 0 до 10% связанных с антителами сперматозоидов. Эти цифры свидетельствуют о нормальном здоровье представителя сильного пола и не могут вызывать подозрений насчет иммунологической причины бесплодия. Если их количество в процентном соотношении возрастает до 50, тогда результат считается сомнительным, и рекомендуется повторно сдать анализ не ранее, чем через две недели.

MAR (МАР)-тест положительный: значит ли это, что пациент не сможет иметь детей

Когда значения иммуноглобулинов превышают 50%, стоит задуматься о причинах появления АСАТ и принять соответствующие терапевтические меры. При своевременно начатом лечении, такое состояние устранимо и не приводит к невозможности нормального зачатия.

Если в анализе от 80 до 100% связанных с антителами сперматозоидов, то вероятность полной потери фертильности практически абсолютная. Согласно статистическим данным, именно аутоиммунные нарушения являются причиной бесплодия в 10-30% всех случаев.

Лечение при положительном MAR-тесте

Любая терапия, направленная на устранение АСАТ из организма, нужна только при желании забеременеть.

В зависимости от того, у кого из супругов обнаружены иммуноглобулины, принимаются разные меры.

Женщинам могут быть показаны капельницы и инъекции, содержащие глюкокортикостероиды, плазмозаменители, иммуномодуляторы и витамины. Также рекомендуется длительное использование барьерных средств контрацепции для предотвращения контакта со спермой за исключением дней, максимально подходящих для зачатия.

Мужчинам необходимо в первую очередь устранить причину, по которой произошла выработка антител на сперматозоиды. Так как никакой клинической картины при наличии данной патологии не наблюдается, для постановки точного диагноза понадобятся дополнительные методы обследования. Это могут быть анализы крови, в том числе на определение гормонов и ЗППП, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, флебография для определения состояния вен и прочие вспомогательные методы. Часто устранение первоисточника приводит к полному восстановлению фертильности.

Также применяется лечение глюкокортикоидами и иммуносупрессорами. Вероятность положительного результата от консервативной терапии обратно пропорциональна количеству антиспермальных антител. Т.е. чем больше последний, тем эффективность лечения ниже.

В случае, если показатель АСАТ достигает 100%? необходима медикаментозная помощь при зачатии. Возможно инсеминация матки отмытой от антител спермой, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). Вероятность стать родителями, прибегая к данным методам, в данном случае составляет 60%.

Подведем итоги

  • MAR (МАР)-тест является дополнительным методом анализа мужского семени при выявлении причин бесплодия. Его проводят только после спермограммы или одновременно с ней.
  • С его помощью можно установить наличие аутоиммунных процессов в организме представителя сильного пола, а также агрессивную реакцию женских антител на половые клетки партнера.
  • Результат исследования может быть отрицательным, т. е. свидетельствовать об отсутствии АСАТ у человека, или положительным, подтверждающим наличие соответствующих иммуноглобулинов.
  • Чем больше в образце биоматериала антиспермальных антител, тем ниже шанс на успешное оплодотворение. При установленной иммунологической природе бесплодия все же можно стать родителями, прибегнув к методам ЭКО или ИКСИ, а также усыновив ребенка из дома малютки.

В качестве бонуса предлагаем вам тематическое видео.

МАР-тест (положительный и отрицательный): что это такое, расшифровка результатов

Вероятность зачатия ребенка в одинаковой степени зависит и от женщины, и от мужчины. В последние годы отмечается рост количества семейных пар, которые не могут иметь детей из-за мужского бесплодия. Способность мужчины к зачатию, как известно, связана с числом активных сперматозоидов в его семенной жидкости. Согласно статистическим данным, примерно у 50 % бесплодных мужчин отмечаются нарушения в функциях или развитии половых клеток. Чтобы подобрать правильное лечение, необходимо точно выяснить причину патологии. С этой целью выполняют исследование семенной жидкости пациента. Стандартными методами диагностики являются спермограмма и МАР-тест.

Когда делается МАР-тест

Обычно для постановки верного диагноза хватает одной спермограммы. Но бывают и случаи, когда спермограмма не показывает существенных отклонений, а долгожданное зачатие не происходит. Тогда прибегают к дополнительному методу диагностики – МАР-тесту.

Основные показания к МАР-тесту

Показаниями для выполнения этого исследования являются:

– Бесплодие у мужчины.

– Подготовка к ЭКО, ИКСИ или инсеминации.

– Склеивание мужских половых клеток друг с другом.

– Влияние патогенных микроорганизмов на мужскую репродуктивную сферу.

Противопоказания для МАР-теста

Данная диагностика не показана в таких случаях:

– Когда в сперме отмечается полное отсутствие сперматозоидов (в результате анализа спермограммы).

– Когда количество подвижных клеток в семенной жидкости слишком мало для оценки их характеристик.

МАР-тест – что это такое

МАР-тест (смешанный антиглобулиновый тест, mixed antiglobulin reaction, MAR-test) – это способ диагностики, который позволяет выявить фактор сниженной фертильности с иммунологической точки зрения. При помощи MAR-теста определяют процент сперматозоидов, которые связанны с антителами классов IgG и IgA – прямой MAR-тест и титром антиспермальных антител (АСАТ) в биологических жидкостях (спермоплазма, плазма крови) – непрямой MAR-тест. Это исследование представляет собой международно признанный стандарт диагностики АСАТ.

Мар-тест дает возможность идентифицировать подвижные половые клетки (которые в спермограмме определяются как нормальные), непригодными или пригодными для оплодотворения. Основана такая диагностика на смешанных реакциях агглютинации. Положительный результат в данном случае свидетельствует о серьезной проблеме.

Об иммунном бесплодии (которое обнаруживает МАР-тест) говорят в случаях, когда большинство активных спермиев подвергается действию антиспермальных антител – иммуноглобулинов класса G и A (IgG и IgA). Антитела IgA вырабатываются местно в придатках и яичках, IgG поступают в репродуктивный тракт из крови, они атакуют сперматозоиды и формируют вокруг них антиспермальную оболочку.

Чем отличается спермограмма от МАР-теста

Оба исследования используются для оценки репродуктивной способности мужчины. При этом спермограмма является более поверхностным исследованием, поскольку не позволяет медикам получить всю информацию о состоянии мужских половых клеток.

Нередко возникает такая ситуация: все показатели спермограммы в норме, а зачатие не происходит. В этом случае показана дополнительная диагностическая процедура, связанная с иммунологическим исследованием – МАР-тест.

Эта процедура предполагает углубленный анализ оплодотворяющей способности сперматозоидов. С ее помощью можно определить, какое количество половых клеток покрыто антиспермальными телами. Бывают случаи, когда в мужском организме синтезируются особые антитела, которые атакуют спермии. Мужские половые клетки при этом остаются подвижными, но к оплодотворению больше не способны.

Спермограмма дает возможность оценить лишь количество неподвижных и подвижных половых клеток. Выявить подвижные нефертильные спермии (не способные к оплодотворению) с помощью этого анализа невозможно. Но спермограмма может выявить связь бесплодия с инфекционным или вирусным воздействием.

Производство антиспермальных антител связано с такими факторами:

– Травмы органов мошонки или хирургические вмешательства, после которых разрушилась граница между сосудами и семенными канальцами.

– Различные патологии органов мочеполовой системы.

При нормальной работе иммунной системы антитела или иммуноглобулины (особые белки) атакуют исключительно чужеродные объекты (антигены). Но если под действием перечисленных выше факторов в работе иммунитета возникает какой-либо сбой, иммуноглобулины начинают атаковать половые клетки собственного организма, то есть происходит нарушение гематотестиклярного барьера (ГТБ).

Как сдать МАР-тест

Исследование можно провести по одной из двух методик: прямым или непрямым способом. В первом случае анализу подвергают семенную жидкость, а во втором – сыворотку крови. Прямой метод используется намного чаще, поскольку является более информативным. Но лучше выполнять оба анализа сразу, так как именно в сочетании они дают самые точные данные о состояние сперматозоидов и иммунной системы (то есть дополняют друг друга).

Обычно МАР-тест выполняется параллельно со спермограммой. Материал для исследования собирается при помощи мастурбации. Сдавать две порции спермы нет необходимости, поскольку и для того, и для другого исследования образцы берут из одной и той же порции.

Сбор спермы для анализа требует предварительной подготовки. Для этого необходимо строго придерживаться ряда правил. В течение нескольких суток перед исследованием ни в коем случае нельзя контактировать с токсичными соединениями. Так, если работа мужчины проходит в условиях взаимодействия с химикатами, тест нужно выполнять после отпуска или выходных. Кроме того, за 5-7 дней до исследования рекомендовано половое воздержание. Это необходимо для того, чтобы в материале для анализа не оказалось микрофлоры партнерши. Также в течение нескольких суток перед анализом крайне нежелательно употреблять спиртные напитки. За несколько часов перед сбором семенной жидкости придется отказаться от сигарет. Также есть ограничение по приему гормональных средств. Если мужчина принимал такие препараты на протяжении последних 6 месяцев перед анализом, то его результаты могут быть сильно искажены.

Когда до анализа останется 1-2 дня, необходимо обеспечить себе полный эмоциональный покой, хорошо выспаться и воздержаться от сильных физических нагрузок и посещения спортзала.
Если мужчина проходит курс лечения по поводу воспаления органов мочеполовой системы, то исследование спермы лучше отложить на более поздние сроки.

Для получения достоверного результата в течение 10 суток перед анализом не нужно принимать никаких лекарственных препаратов или БАДов. Также в это период следует воздержаться от посещения бани или сауны. В случае простудного заболевания исследование проводят не раньше, чем через неделю после полного выздоровления.

Емкость для сбора спермы должна быть стерильной. Собранный материал необходимо передать в лабораторию в течение часа. Если его доставка займет больше времени, сперматозоиды могут изменить свои характеристики или погибнут. Результаты анализа в таком случае, естественно, будут искажены. Кроме того, контейнер с материалом нельзя подвергать охлаждению, иначе свойства спермы могут существенно измениться. Поэтому лучший способ сдачи спермы – это в стенах лаборатории, обычно для этого созданы комфортные условия (отдельная туалетная комната с журналами эротического характера).

Как долго делается МАР-тест

Результатов анализа ждут недолго, обычно расшифровку можно получить уже на следующий день. Чтобы быть уверенным в точности исследования, через 14 дней его желательно повторить. Если два раза получен одинаковый результат, исследование можно считать достоверным.

Расшифровка МАР-теста

Как оценивают результаты MAR-теста

Результат оценивается по тому, сколько сперматозоидов несет на себе антиспермальные антитела. Это видно в виде иммунных шариков которые покрывают сперметозоиды. Эти сперматозоиды подсчитываются и определяется процент от общего числа подвижных сперматозоидов, а также учитывается расположение иммунных шариков (на головке, на шейке, на хвосте сперматозоида). Это позволяет установить к каким частям сперматозоида образуются антиспермальные антитела.

Мар-тест положительный или отрицательный – что это значит

Результаты МАР-исследования позволяют сделать выводы о репродуктивных возможностях пациента. Нормой является отрицательный результат анализа. Он говорит о том, что в семенной жидкости мужчины присутствует достаточное количество сперматозоидов, пригодных для оплодотворения. В случае положительного результата (когда более половины сперматозоидов имеют отклонения) вероятность наступления беременности невысока. Такой результат говорит о том, что мужчина, возможно, страдает иммунологическим бесплодием.

Результат исследования указывается в процентах. Чем больше этот процент, тем меньше шансов у мужчины зачать ребенка естественным способом.

Положительный MAR-тест – это 25-50% сперматозоидов покрыты антиспермальнми антителами, результат варьируется в зависимости от лаборатории (норма проставляется в бланке).

Отрицательный MAR-тест – от 0 до 10-25% сперматозоидов покрыто иммунными шариками.
Если обнаружено некоторые количество клеток с отклонениями, но их при этом меньше 25-50% от общего числа, шансы на зачатие у мужчины есть.

МАР-тест – норма

В анализе определяются антитела IgG и IgA (процентное содержание по каждому в отдельности). Нормой считается присутствие в эякуляте до 10% сперматозоидов с отклонениями. Если в расшифровке анализа содержится фраза «МАР-тест – отрицательный», то спермии с дефектами обнаружены не были, или же их количество в пределах нормальных значений, то есть до 10% по каждой группе IgA и IgG.

МАР-тест – патология

От 10% до 40% наступление оплодотворения возможно, но присутствует какая-то иммунная реакция.

Высокий процент IgA может свидетельствовать о нарушении гематотестиклярного барьера (ГТБ).
Через 2-3 недели после восстановления ГТБ количество этих антител снижается. Высокое содержание IgG возникают примерно через 2 недели после нарушения ГТБ и остаются до года. Кроме этого причиной развития антиспермального иммунитета могут быть урогенитальные инфекции, которые вызывают перекрестный иммунитет.

Бывают случаи, когда результат анализа приближается к 100%. Такой показатель говорит о том, что шансов на отцовство у мужчины практически нет. Андролог в таком случае ставит диагноз аутоиммунное или иммунологическое бесплодие. Тогда единственным выходом для супружеской пары становится искусственное оплодотворение или длительное лечение с негарантированным наступлением беременности.

МАР-тест положительный – что делать

Положительный МАР-тест часто свидетельствует о наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочеполовой системе, поэтому надо обязательно сдать анализы на ИППП и анализы на простатит и провести дополнительное обследование. При обнаружение возбудителя требуется провести комплексную терапию с использованием антибиотиков, противовоспалительных и антигистаминных средств, а также требуется провести физиотерапевтические процедуры.

Лечение аутоиммунного бесплодия

Если возбудитель инфекции не обнаружен, то лечение назначается по следующей схеме.

Методы лечения иммунологического бесплодия:

– иммуносупрессивная терапия (назначают малые дозы гормонов, например, кортикостероидов курсом в 2-3 месяца;

– неспецифическая десенсибилизация с использованием антигистаминных средств (супрастин, лоратадин, тавегил, цетиразин);

Выводы

МАР-исследование – это лабораторный тест, который сегодня широко применяется для выявления причин мужского бесплодия. Он выполняется в сочетании со спермограммой и позволяет дать точную оценку репродуктивным способностям мужчины. Благодаря МАР-исследованию у врачей появилась возможность выявить все факторы, которые привели к снижению фертильности, и назначить пациенту подходящую терапию.

Сочетание спермограммы и МАР-теста является эффективным способом диагностики мужского бесплодия, поскольку эти два исследования дают возможность выявить любой вариант понижения фертильности спермы.

Выполненные по всем правилам анализы с расшифровкой андролога дают полную информацию о причинах бесплодия. На их основании можно достоверно оценить шансы мужчины на зачатие ребенка естественным путем и в случае необходимости назначить мужчине лечение для улучшения качества спермы.

МАР тест положительный: как лечат бесплодие?

Почему проявляется аутоиммунное бесплодие?

Сперматиды (предки спермиев) до начала пубертатного периода имеют стандартный набор хромосом 46 XY. В период пубертата сперматиды начинают активно делиться, и по окончании деления каждая предоставляет не две с похожим набором 46 XY, а целых 4 штуки — 23Х-23У-23Х-23У.

Если все в порядке, то этот набор окружен специальным барьером. Системой иммунитета при этом не распознается нетипичное для оставшейся части организма число хромосом.

Но в силу некоторых обстоятельств (кистозные образования, хронические инфекции и воспалительные процессы, травмирование полового органа и др.) защита нарушается, и, реагируя на сигнал, система иммунитета начинает производить антиспермальные антитела, которые связывают спермии, мешая им двигаться.

Еще одной причиной выработки антиспермальных антител, но уже с женской стороны является нарушение цельности слизистых оболочек во влагалище. В норме слизистая не позволяет соприкасаться спермиям с кровеносной системой. Слизистая повреждается по разным причинам, в большинстве случаев это воспалительные процессы, эрозии, травмирование. Итог тот же самый — сперматозоиды «выбывают из игры».

Если доктор назначает обследование на антиспермальные антитела, то он обязан пояснить, у кого он подразумевает их наличие — у мужа или у жены — и по какой причине, так как просто так они не производятся организмом.

Исследование на присутствие антиспермальных антител рекомендовано проводить в силу следующих причин:

  • мужское бесплодие при показателях в спермограмме в норме;
  • ухудшение некоторых оценок параметров спермограммы : низкая двигательная активность и жизнеспособность спермиев, агглютинация (слипание их между друг другом) или агрегация (скопление спермиев);
  • диагностирование при готовящихся процедурах ЭКО, искусственной инсеминации, ИКСИ.

МАР-тест не представляется возможным выполнить в ситуации:

  • крайне малого числа активно-подвижных спермиев;
  • некрозооспермии;
  • азооспермии;
  • криптозооспермии.

При выявлении данных отклонений необходимо провести предварительное лечение.

В чем отличие спермограммы и МАР-теста?

Оба этих анализа представляют собой основные методики определения качества спермы и способности мужчины к зачатию ребенка. Спермограмма дает возможность несколько поверхностной оценки эякулята, позволяя выяснить, какое в нем содержится количество сперматозоидов, число жизнеспособных и подвижных клеток без морфологических нарушений, вязкость семенной жидкости, показатель ее кислотности и другие характеристики.

МАР-тест направлен на выявление живчиков, на поверхности которых обнаруживаются антиспермальные антитела.

В этом случае повреждается целостность мембраны сперматозоидов, которые в результате не способны оплодотворить яйцеклетку, но при этом сохраняют достаточную подвижность. В ходе проведения спермограммы отличить нормальные подвижные сперматозоиды от нефертильных невозможно, что в некоторых случаях значительно затрудняет диагностику мужского бесплодия.

Как лечат бесплодие аутоиммунного вида?

Что такое МАР тест? Это исследование, которое проводят у мужчин и женщин, имеющее целью выявить или подтвердить бесплодие пары из-за мужского фактора, когда на поверхности клетки эякулята образуется антиспермальная оболочка.

Количество спермий подсчитывают в нескольких биологических жидкостях – сперме, кровяном русле, слизи из шейки матки. Анализ необходим для того, чтобы определить, какой шанс у супругов есть для успешного зачатия и вынашивания.

Мар тест по видам бывает:

  • прямым (мужское семя, шеечная слизь);
  • непрямым (с использованием крови по методу ИФА).

Проводят MAR-тест у мужчин при таких показаниях:

  • Аутоиммунное бесплодие. Здесь происходит выработка в организме антител к своим клеткам (спермии воспринимаются чужими и подвергаются постоянным атакам).
  • Антиспермальные антитела (сложные белки) , прикрепленные к поверхности спермий. Именно они способствуют ограничению движений и жизнедеятельности.
  • Стандартная спермограмма не выявляет аутоиммунную патологию (сперматозоиды выглядят вполне нормальными).
  • Предполагаемое мужское бесплодие из-за хронических болезней органов репродукции (воспалений, травм).
  • Оперативные вмешательства на мужских органах.
  • Малая подвижность спермий и их склеивание (реакция агглютинации).
  • Планирование зачатия методом ЭКО , ИМСИ .

Выявление бесплодия должно сопровождаться одновременным МАР тестом и спермограммой.Тест показан женщинам для:

  • Выявления антител к спермиям в шейке (слизи), которые связывают мужские клетки и не дают им продвигаться в матку.
  • Исследование слизи шейки после соития, показывающее связывание сперматозоидов.
  • Необходимость в ЭКО.

ВАЖНО! Сделать тест и определить шанс на успешную беременность можно в специализированном медицинском центре репродукции и детства в своем городе. Исследование платное, но доступное по цене.

Что делать, если результат получился плохой, то есть тест положительный? Результаты теста интерпретирует доктор. В случае выявления аутоиммунного и иммунологического бесплодия может быть назначено лечение по одному из методов:

  • иммуносупрессивный — прописывают малую дозу кортикостероидов в течение 2-3 месяцев;
  • неспецифическая десенсибилизация при помощи антигистаминных препаратов (Лоратадин, Тавегил, Цетиразин);
  • назначают иммуностимулирующие средства.

Если назначенное при положительном МАР-тесте лечение малоэффективно (не дало улучшения результатов теста), показана процедура ИКСИ.

Подготовка к сдаче анализа

Чтобы получить достоверные результаты мар теста, необходимо учесть рекомендации докторов:

  • следует воздержаться от половых сношений не менее чем за 2 дня до процедуры;
  • исключить из рациона алкоголь ;
  • за неделю перестать курить;
  • не принимать медицинских препаратов;
  • не посещать сауну;
  • избегать нервного перенапряжения и переутомления;
  • накануне анализа хорошо выспаться.

Сперму для проведения теста получают путем мастурбации, собирая в стерильный контейнер. В лаборатории он должен оказаться не позднее, чем через час. При этом контейнер должен находиться в тепле. Спермограмма с мар тестом проводятся на основании одного образца. Это позволяет сэкономить время, получить более достоверную информацию и снизить дискомфорт мужчины во время процедур.

Обычно результат можно получить уже через день после сдачи. Сдать мар тест необходимо два раза с интервалом в 2 недели. Это позволит получить более расширенную картину мужского полового состояния и выявить причины бесплодия.

MAR-тест (спермограмма)

Иммунологическое бесплодие встречается у 20% супружеских пар, выявить его позволяет лабораторный анализ MAR тест. Причиной трудностей с зачатием при иммунологическом бесплодии является нарушение функции сперматозоидов, вследствие прикрепления к ним антиспермальных антител. Сперматозоиды становятся менее подвижными, и не могут достичь яйцеклетки для оплодотворения. Есть также данные, что антиспермальные тела препятствуют освобождению ферментов из вакуолей акросомы, которые способствуют лизису оболочек яйцеклетки.

Антиспермальные антитела – это иммуноглобулины, которые вырабатываются в ответ на проникновение в организм чужеродного антигена. В норме этого не происходит, так как существует гематотестикулярный барьер, благодаря которому спермии не сталкиваются с иммунными клетками организма, что предотвращает развитие антител против них.

Нарушение этого барьера вызывает выработку антител против сперматозоидов. Они могут образоваться и в организме женщины и содержаться в цервикальной слизи. Сперматозоиды, попавшие во влагалище, не могут пройти через цервикальную слизь, если количество антител в ней высокое.

Определить титр антител позволяет MAR тест (mixed antiglobulin reaction). Обычно при обследовании пар на бесплодие, чтобы определить оплодотворяющую способность мужчины нужно сдать анализ спермограмму. Низкая подвижность спермиев, агглютинация, агрегация позволяют заподозрить иммунологическое бесплодие.

Подтвердить этот диагноз позволяет повторная спермограмма и МАР тест. Сдавать оба анализа нужно одновременно, чтобы можно было сравнить общее количество сперматозоидов с теми, которые покрыты антиспермальными антителами. Исследование проводят только в случае нормальной концентрации сперматозоидов в эякуляте. Если их количество снижено, или в сперме мало подвижных спермиев, то используется ИФА крови для определения титра иммуноглобулинов.

При подготовке к проведению спермограммы и МАР-теста рекомендуется воздерживаться от интимных связей в течение 3—4 дней, не принимать алкоголь, некоторые лекарственные препараты, не курить и избегать перегревания. Сперму смешивают с латексными частицами или эритроцитами покрытыми иммуноглобулинами IgG или IgA. При добавлении к смеси антисыворотки к ним происходит склеивание этих частиц с покрытыми антиспермальной оболочкой сперматозоидами.

Образование сперматозоидами конгломератов говорит о наличии в эякуляте антиспермальных антител. Положительный МАР тест, который говорит об иммунологическом бесплодии, это когда 50% подвижных сперматозоидов покрыты иммуноглобулинами. В норме их должно быть не более 10%. Когда показатель 10—50% тест считается отрицательным, зачатие возможно. При высоких показателях MAR теста оплодотворение затруднено даже при ЭКО, в таких случаях требуется проведение ЭКО с ИКСИ, введение сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.

На что влияют результаты МАР-теста?

Бывает так, что у мужчины диагностируется бесплодие даже при нормальных показателей спермограммы. Констатируется его иммунологическая форма. Это возможно при положительном MAR-тесте.

Как говорилось выше, нормальным считается показатель до 10% покрытых иммуноглобулинами спермиев. Если их больше, это плохо. Шансы беременности снижаются. Но всё же зачатие считается вероятным. Поэтому пара может предпринимать попытки. Особенно при хороших других показателях качества спермы и отсутствии бесплодия у женщины.

Но если МАР-тест показывает, что иммуноглобулинами покрыто больше 50% мужских половых клеток, это говорит о том, что зачатие естественным путем невозможно. В таких случаях часто назначается ЭКО сразу. Причем даже при идеальных показателях спермограммы: наличии большого количества подвижных, с хорошей морфологией сперматозоидов.

С чем это связано? Дело в том, что покрытие иммуноглобулинами спермии не способны добраться до яйцеклетки и оплодотворить её. Соответственно, при большом количестве таких половых клеток беременность вряд ли наступит без помощи врачей.

Оценка результатов МАР-теста и подвижности спермиев МАР-тест оценивается не сам по себе. В отрыве от других показателей спермограммы он малоинформативен для оценки фертильности мужчины.

Конечно, если иммуноглобулины обнаруживаются на 50% и более сперматозоидов, то прочие показатели уже не важны. Делается вывод о том, что зачатие естественным путем невозможно. Супружескую пару сразу направляют на ЭКО. Но при всех прочих показателях дополнительно оценивается число прогрессивно-подвижных форм сперматозоидов. В идеале их количество должно быть больше 35%. В этом случае даже если MAR-тест показывают 10% и более поврежденных иммунной системой пациента сперматозоидов, это не отразится существенным образом на вероятности зачатия.

Тем не менее, в некоторых ситуациях даже 7-10% значительно влияет на шансы мужчины стать отцом. В норме число прогрессивно-подвижных форм сперматозоидов должно превышать 33%. Если их меньше, то даже показатель МАР-теста в 5% может быть критическим. Потому что все эти сперматозоиды, как недостаточно подвижные, так и поврежденные иммуноглобулинами, не принимают участия в процессе оплодотворения яйцеклетки.

Что делать при положительном МАР-тесте?

Это исследование не оценивается, как анализ на инфекцию: либо есть, либо нет. Степень положительности может быть разной. Более того: при разных результатах МАР-теста разные мужчины получат разный прогноз и разное лечение, в зависимости от других показателей спермограммы.

В некоторых случаях помогает:

  • консервативное лечение, направленное на улучшение качества сперматозоидов (оно длится несколько месяцев, после чего анализы сдаются повторно);
  • искусственная инсеминация – сперму собирают за несколько раз, обрабатывают, очищают, а затем вводят женщине в матку, что повышает шансы оплодотворения в случае нарушений в спермограмме;
  • ЭКО – вариант, применяющийся, когда другие способы не работают.

К сожалению, пока что не существует препаратов для лечения мужского иммунного бесплодия. Поэтому при большом количестве поврежденных спермиев остается только ЭКО. Процедура дополняется ИКСИ. Врач отбирает в сперме мужчины качественные сперматозоиды и «вручную» вводит их внутрь женских яйцеклеток. После оплодотворения из них получаются эмбрионы, которые затем переносятся в матку.

Таким образом, положительный МАР-тест – отнюдь не приговор. Даже в самых тяжелых случаях в сперме сохраняются хотя бы единичные сперматозоиды, которые могут быть использованы для искусственного оплодотворения.

Добавить комментарий